Inhoud  
Hoofdstuk 1  
Wat is palliatieve zorg  
Wat palliatieve zorg inhoud  
De definitie van palliatieve zorg  

Hoofdstuk 2  
Palliatieve zorg in de verpleeghuis praktijk  
Palliatieve zorg op een somatische verpleeghuis afdeling  
Privacy bij de palliatieve zorg op een grote somatische verpleeghuis afdeling  
De rol van een goed bijgehouden zorgdocier  
Professionele zorg rondom de palliatieve bewoner  
De rol van de ziekenverzorgende bij de zorg aan de bewoner   
De zorg van de ziekenverzorgende in de avonddienst  
De zorg van de ziekenverzorgende in de nachtdienst  
De zorg van de ziekenverzorgende op een dagdienst  
De zorg van de ziekenverzorgende aan de relaties tijdens de dagdienst avonddienst en nachtdienst  
Gewetensbezwaren van de verzorgende  
De rol van het afdelingshoofd bij de zorg aan de bewoner  
De rol van de verpleeghuisarts bij de zorg  
De rol van de geestelijk bij de zorg aan de bewoner  
De rol van de voedingsassistent bij de zorg aan de bewoner  
De rol van de fysiotherapeut bij de zorg aan de bewoner  

Hoofdstuk 3  
Duidelijkheid over  
Pijnbestrijding wat is dat.  
Pijnbestrijding; (voor)oordeel opiaten.  
Wilsverklaring.  
Het wensmenu.  
Voeding.  
Vocht  
Decubitus  

Hoofdstuk 4  
De familie en de relaties van de palliatieve bewoner  
De familie van de somatische bewoner  
Het contact met de famille bij achteruitgang van de bewoner  
Zorg aan de palliatieve bewoner en zijn naaste familie; alles kan niets hoeft  

Hoofdstuk 5  
Zorg na het overlijden van een bewoner  
Stappen op de verpleeghuisafdeling na het het overlijden van een bewoner  
De zorg voor het lichaam van de overleden bewoner.  
De medebewoners op de afdeling  
De begrafenis van de bewoner  
De herdenkingsdienst in het verpleeghuis  
Evaluatie van geleverde zorg.  

Bijlage  
Protocol zorg na het overlijden; "de laatste zorg verlenen"  
Verpleeghuizen profileren zich op palliatieve zorg  

Hoofdstuk 1  
Wat is palliatieve zorg  
Wat is palliatieve zorg eigenlijk?  
Palliatieve zorg is de zorg die gericht is op verlichting van klachten. In de fase waarin palliatieve zorg wordt verleend is het bekend dat er geen kans op genezing meer is. Het kan nog weken, maanden, misschien zelfs jaren duren, maar het heeft geen zin meer om nieuwe therapieën te starten, onderzoeken te doen of operaties te ondergaan, in de hoop dat de patiënt daardoor zal genezen. Duidelijk is dat de patiënt aan de gevolgen van de ziekte zal sterven. In de context van dit besef wordt vaak tegen patiënten gezegd: "Wij kunnen niets meer voor u doen". Bedoeld wordt: wij kunnen in curatief opzicht niets meer voor u doen. Want op palliatief gebied kan er nog veel.  
De Wereldgezondheidsorganisatie heeft in 1990 een definitie van palliatieve zorg opgesteld. Palliatieve zorg richt zich op de kwaliteit van het leven. Hulpverleners in de palliatieve zorg proberen alle klachten die stervenden kunnen hebben te verlichten. Populair gezegd valt onder palliatieve zorg alle zorg die erop gericht is de laatste levensfase zo comfortabel mogelijk te laten zijn. Dat betekent dat niet alleen naar lichamelijke klachten (zoals pijn, benauwdheid of obstipatie) wordt gekeken, maar dat ook de psychische problemen (gevoelens van angst of depressiviteit bij voorbeeld) aandacht krijgen. Het wordt om die reden weleens "totale zorg" genoemd: aandacht voor zowel lichaam als geest en ziel.  
Omdat palliatieve zorg in Nederland vooralsnog hoofdzakelijk verleend wordt aan patiënten die doodziek zijn (zoals mensen met kanker of aids), wordt het vaak palliatieve, terminale zorg genoemd. Dit om een verschil te maken met palliatieve zorg voor patiënten die aan andere ongeneeslijke ziektes lijden, zoals hartziekten, multiple sclerose, de ziekte van Parkinson of dementie.  

Definitie Palliatieve zorg  
Palliatieve zorg is de actieve, totale zorg voor patiënten op het moment dat hun ziekte niet meer te genezen is. Pijnbeheersing, en de bestrijding van andere lichamelijke klachten, is net zo belangrijk als de aandacht voor psychologische, sociale en spirituele problemen.  
Het algemene doel van palliatieve zorg is het bereiken van de hoogst mogelijke kwaliteit van leven, voor zowel de patiënt als diens naasten. Palliatieve zorg bevestigt het leven, en beschouwt het sterven als een normaal proces. Palliatieve zorg legt de nadruk op de verzachting van pijn en andere problematische symptomen, integreert in de patiëntenzorg de lichamelijke, emotionele en spirituele aspecten, probeert de patiënt tot de dood te ondersteunen om zo actief mogelijk te kunnen leven, en helpt de naastbestaanden zowel in het omgaan met de zieke patiënt als bij de rouwverwerking na diens overlijden.  
Uit de definitie zijn een aantal kenmerken te halen.  
Palliatieve zorg:  
Bevestigt het leven en beziet de dood als een normaal proces  
Vertraagt noch versnelt de dood  
Biedt verlichting van pijn en andere symptomen  
Integreert psychologische en spirituele aspecten van de zorg  
Creëert ondersteuning voor patiënten om tot aan de dood zo actief als zij zelf wensen te leven  
Biedt ondersteuning aan naasten in het omgaan met de ziekte en daaraan gerelateerde problemen  
Biedt rouwbegeleiding  

Palliatieve zorg in de verpleeghuis praktijk

Privacy in de palliatieve zorg op een verpleeghuisafdeling  
Privacy op een verpleeghuisafdeling kan soms een probleem zijn.  
Juist bij de palliatieve zorg in het verpleeghuis is privacy van enorm groot belang.  
Meestal wonen bewoners in het huidige verpleeghuis nog op twee of vier persoonskamers.  
Toch is er de mogelijkheid om deze privacy te creëren. Op de meeste verpleeghuisafdelingen zijn enkele een persoonskamers en veelal worden deze een persoons slaapkamers gebruikt om de privacy en ook de zorg te garanderen.  
De bewoner gaat nooit tegen zijn vooraf aangegeven wens op een een persoonskamer liggen. Dit is altijd kenbaar gemaakt door de bewoner zelf en de keuze ook van de bewoner is iets wat altijd gerespecteerd zal worden.  
Het grote voordeel van een aparte een persoonskamer is voornamelijk privacy voor de bewoner en de relaties van de bewoner. Voor een ieder die een naaste heeft verloren weet je dat je juist op deze momenten samen wil wezen en niet telkens gestoord wil worden.  
Kiest men voor een eenpersoons kamer dan kan men altijd samen zijn zonder gestoord te worden door derden. Ook kan men rustig met familie samen zijn bij bewoner.  
Privacy is ook voor de zorgverleners belangrijk.  
Deze zorg gaat in de avond en de nacht door en bij een bewoner die erg ziek bent zal je dag en nacht veelvuldig langsgaan buiten de tijden dat je langsgaat voor de reguliere controles en "kijkrondes".  
Ook bijvoorbeeld voor het toedienen van medicijnen en in de laatste plaats niet te vergeten het draaien en verzorgende van de bewoner is een eenpersoonskamer belangrijk. Je maakt als zorgverlener immers meer lawaai dan soms gebruikelijk is ; je werk met karretjes en in de nacht uiteraard met licht.  
Ook voor de bewoner is het ook prettig om op een eenpersoonskamer te liggen. Niet gestoord worden en de mensen die je liefheb om je heen. Veelal realiseert een bewoner heel goed wat er aan de hand is en geeft hij of zij de voorkeur aan de keuze van een eenpersoonskamer.  
Dit wil overigens niet zeggen dat als een bewoner naar een eenpersoonskamer gaat dat hij of zij snel zal overlijden. Neen zeker niet. Palliatieve zorg kan langdurig zijn; denk hierbij aan weken en of maanden. We hebben, niemand niet, gelukkig niet de keuze van de tijd van het geboren worden en of het overlijden.  
   
De rol van een goed bijgehouden zorgdocier  
Het zorgdocier de informatie bron voor een ieder die met de palliatieve bewoner in aanraking komt. Door in het zorgdocier te kijken ziet men niet alleen de voorgaande geschiedenis van de bewoner maar ook de huidige toestand van de bewoner. Alle gegevens staan vermeld op datum en met discipline. Als iemand iets in het zorgdocier vermeld dan staat dit vermeld op een overzichtspagina.  
Als bijvoorbeeld ik als ziekenverzorgende de palliatieve bewoner gaat verzorger zie ik hoe mijn collega hiervoor de bewoner heeft  verzorgd; of er bijzonderheden waren; bijvoorbeeld pijn.  
Ook zie ik bij de medische afspraken wat ik voor handelingen moet doen bij de bewoner; denk hierbij aan wondverzorging.  
Zie ik dingen bij de palliatieve bewoner bijvoorbeeld dat hij pijn heeft dan vermeld ik dit.  
Hierop zal de verpleeghuisarts inspelen.  
Een ieder is verplicht het zorgdocier te lezen en te handelden volgens de afspraken die vermeld staan in het zorgdocier.  
Ook de directe familie heeft belang bij een goed bijgehouden zorgdocier.  
Als directe familie heeft men altijd inzage in  het zorgdocier. Het zorgdocier mag echter niet van de afdeling af en is bewoner gebonden.  
Mocht men als familie iets willen weten en men is thuis dan kan altijd 24 uur per dag contact op worden genomen met de verpleeghuisafdeling. Ook als krijgt men iemand die de bewoner nog niet heeft verzorgd kan de verzorger door middel van het zorgdocier te lezen een goed overzicht geven van de zorg rondom de palliatieve bewoner en dit vermelden aan de familie.  
Er zal echter zorgvuldig omgegaan worden met het melden van gegevens. Dit ten aanzien van privacy van de bewoner. Meestal verloopt de communicatie via een contactpersoon van de bewoner en deze speel dan een centrale rol bij het verstrekken van informatie naar de familie. Dit ter voorkoming dat een willekeurige buurvrouw direct de persoonlijke informatie krijgt. Meestal word bij in dit geval de buurvrouw van de bewoner gevraagd contact op te nemen met de zaakwaarnemer van de bewoner.  

Professionele zorg.  
In een verpleeghuis en ook bij de palliatieve zorg komt de bewoner alleen in aanraking met deskundige zorgverlener. Zeker ook bij de dagelijkse verzorging buiten het wassen om zullen de dingen alleen worden uitgevoerd door mensen die ten eerste een diploma hebben en daardoor  en daarvoor ook bevoegd zijn om deze handelingen te doen.  
Dit houd niet op bij medicatie maar ook bij eventuele zorgverlening bij decubitus(bestrijding) maar ook bij de aanpassingen van matras voeding en vochtopname.  
De verpleeghuiszorg is een zeer complex iets en de palliatieve bewoner en ook de andere bewoners krijgen buiten de normale zorgverleners diverse mensen aan het bed die gespecialiseerd zijn in een specifieke zorg.  

De rol van de ziekenverzorgende bij de palliatieve zorg in het verpleeghuis  
De rol van de ziekenverzorgende is voornamelijk dat hij zich bezighoud met de zorg aan het bed en rondom het bed.  
denk hierbij aan de algehele verzorging; de toediening van medicatie en ook eventuele wondverzorging.  
de ziekenverzorgende handelt vanuit zijn of haar kennisveld met betrekking tot de lichamelijke verzorging van de bewoner.  
de taak van de ziekenverzorgende is buiten de gehele verzorging van de bewoner goed op eventuele pijn in te spelen en dit goed te observeren en te rapporteren. Door de achtergrond van de ziekenverzorgende en doordat deze veelal met de dagelijkse en algehele verzorging van de bewoner bezig is is de taak ook dingen te observeren en te rapporteren; bijvoorbeeld pijn bij de verzorging eventuele doorligplekken en of angst te rapporteren.  
Juist doordat de ziekenverzorgende (bijna) dagelijks met de bewoner in contact komt weet de ziekenverzorgende veel over de bewoner; wat zijn wensen zijn endoor een goede communicatie met de bewoner weet de ziekenverzorgende ook meer van wensen en behoeftes van de bewoner.  
Zorg is in het verpleeghuis  veel samenwerken met andere disciplines. de ziekenverzorgende in het verpleeghuis is de persoon om andere disciplines na overleg met leidinggevende op de hoogte te stellen en te laten handelen.  
Niet altijd is een leidinggevende aanwezig en dan word automatisch verwacht dat de ziekenverzorgende handelt om een optimale zorg rondom de bewoner te garanderen.  

Mijn zorg aan de palliatieve bewoner in een avonddienst  
In een avonddienst lees ik als eerste het zorgdocier van de bewoner en stel eventuele vragen aan mijn collega. Dan ga ik met een collega van de dagdienst langs de bewoner en de familie en vertel met met wie ik vanavond dient heb en hoe ze mij direct kunnen bereiken. Dit omdat als ze iemand nodig hebben ze mij kunnen vinden maar ook om te weten wie ze als eerste aan benaderen voor eventuele vragen.  
De zorg in de avond is van mij kant als volgt; echter dit verschilt per palliatieve bewoner omdat een iedere palliatieve bewoner anders verzorgd danwel anders verzorgd kan worden.  
Als een wisselliggings lijst is zal ik de bewoner volgens afspraak op de lijst met een collega draaien en goedliggen. Mocht ik rode plekken waarnemen dan zal ik deze verzorgen door middel van een creme aan te brengen en deze in te vrijven op de huid van de bewoner.  
Ook zal ik tijdens de zorg aan de bewoner goed op pijn letten en uiteraard omdat je regelmatig bij de bewoner bent zal ik letten op eventuele veranderingen bij de bewoner.  
Ook doe ik aan mondverzorging omdat als bewoner veel door de mond heen ademt dan kan er slijmvorming in de mond ontstaan.  
Mocht een bewoner vol gaan raken dan zal ik dit goed observeren; teneinde de bewoner geen benauwdheid te laten hebben.  
Ook doe ik indien nodig het incontinentie verband verwisselen.  
Mocht er medicatie worden toegediend dan zal dit ook gebeuren.  
Kijk je bij de zorg aan de laatste fase van het leven of heeft de bewoner veel pijn bij de verzorging dan zal ik ten einde de bewoner confort te bieden; en omdat mijn werk zeker niet tot doel heeft de bewoner te pesten; de bewoner als deze confortabel en rustig licht de bewoner rustig laten liggen. Waarom? Zeker in de laaste fase ab het leven is de zorg niet gericht om doorligplehkken te voorkomen maar op confort gericht. Natuurlijk weeet ik dat ik moet draien om doorligplekken te voorkomen; maar als wisselligging tot neveneffect zeer veel pijn als gevolg van het draaien heeft is het een overweging om de bewoner te laten liggen.  
Zeker voor de bewoner maar ook voor familie en verzorger heeft het geenszins doel pijn te veroorzaken danwel iets te doen wat de laaste fase van het leven niet waardig is  
Op papier zou ik teneinde doorligplekken te voorkomen de bewoner moeten draaien; maar als je kijk naar de laatste uren of dag; wie ben ik om dit te beoordelen; maar als je dit veel heb meegemaakt weet je dit redelijk goed in te schatten; dan laat ik de bewoner rustig liggen; verzorg ik zijn mond haal een kam dor de haren; leg zijn lichaam in de gewenste houding. Mens zijn voor de bewoner en menselijk in je vak daar ben ik op dat moment voornamelijk voor.  
Mocht de bewoner drinken willen dan help ik daarbij; mocht de bewoner geen drinken willen dan weet ik dat ik de bewoner kan helpen door de mond en de tong nat te maken om in ieder geval een "uitgedroogde mond" te voorkomen.  
Ook zal ik in de avonddienst op pijn letten op bijgeluiden letten.  
Mocht ik pijn observeren; mocht ik bijgeluiden observeren; dan zal ik mijn leidinggevende op de hoogte stellen en zal ik volgens voorschrift (arts) handelen.  
Het toedienen van extra pijnmedicatie gebeurd altijd per order avondhoofd en arts.  
Omtrent zelf toedienen van medicatie kan ik vermelden dat ik dit niet mag; alles gebeurd onder verantwoording van en per order arts.  
Voor ik naar huis gaat zal ik altijd langslopen met mijn collega van de nachtdienst om de familie en ook de bewoner gedag te zeggen en de zorg goed over te dragen aan mijn collega van de nacht.  
Ook zorg ik ervor dat mijn collega goed op de hoogte is omtrend de huidige stand van verzorging en hoe de verzorging is gegaan in de avondienst. Dit om goed in te spelen op de zorg aan en om de palliatieve bewoner.  

Mijn zorg aan de palliatieve bewoner in een nachtdienst  
Als eerste lees ik als nachtdienst het zorgdocier van de bewoner en stel eventuele vragen aan mijn collega van de avonddienst. Ook loop ik met mijn collega van de avondienst naar de bewoner en stel me voor aan de aanwezige familie en vertel dat ik de gehele nacht aanwezig ben en hoe ze mij snel kunnen bereiken.  
Ook leg ik de bewoner in een confortabele houding, verzorg eventueel de mond of geef de bewoner eventueel te drinken. Ook kijk ik naar de wisselliggingslijst en kijk ik wanneer ik de bewoner moet draaien. Ook hier geld kijkend naar de laaste fase van het leven dat confort voorop staat. Draaien van een bewoer doe ik niet alleen; hiervoor roep ik esgewent een collega of een nachthoofd. Als ik allen loop te draaien bezorg ik eventeel pijn en dat wil ik voorkomen.  
Regelmatig loop ik bij de bewener naar binnen en kijk ik of ik iets voor de bewoner kan betekenen. Ook let ik op houding, ademhaling en eventuele bijgeluiden. Doordat ik als nachtdienst regelmatig op de kamer ben van de paliatieve  bewoner heb ik een goed beeld van de bewoner en ook een kijk op eventuele veranderingen van de bewoner. Ik verzorg de mond als de bewoner wakker is maar mocht een bewoner liggen slapen dan ga ik de bewoner hiervoor niet extra voor wakker maken.  
Ook geef ik eventuele medicatie volgens afspraak en volgens voorschrift. Voor de rest zal ik inspelen op dingen die ik waarneem en zorg voor een goede rapportage voor mijn collega's van de dagdienst.  

Mijn zorg aan de palliatieve bewoner op een dagdienst  
Als dagdienst lees ik het zorgdocier van de bewoner en ga ik met mijn collega van de nachtdienst langs de bewoner en de familie. Ik vertel wie er aanwezig is en wie ze het beste kunnen benaderen bij vragen en hoe ik te bereiken ben.  
Ik houd rekening met een wisselliggingslijst en verzorg de bewoner volgens deze lijst met twee personen.  
Ook geef ik medicatie volgens voorschrift en let goed op de bewoner om goed in te spelen op bijvoorbeeld pijn benauwdheid en andere dingen.  
De voedingsassistent let goed op eventuele vochttoedieningn en mocht een bewoner niet meer drinken dan verzorg ik de mond.  
De zorg aan de pallatieve bewoner doe ik met twee personen.  
Een persoon wast de bewoner; een collega doet de bewoner afdrogen. Ook doe ik samen de kleding verwissellen en doe ik de wondverzorging en het verschonen van het evenuele incontinentie verband.  
Ook smeer ik kwetsbare plekken zoals oren, billen, ellebogen en hielen in met vaseline om een goede doorbloeding van de huid te bevorderen.  
Ik let op pijn en ongenoegen  bij de bewoner en zal ik dit goed rapporteren in het zorgdocier.  
Als je kijk naar de laaste fase van het leven dan kan ik ervoor kiezen om alleen de schaamstreek en het gelaat van de bewoner te verzorgend teneinde de bewoner niet onnodig pijn te doen.  
Wat wel altijd gebeurd is dat ik bij de bewoner de haren verzorg, een lekker luchtje opdoet en de baard  verzorg. Ook verzorg ik altijd het bovenlaken.  
Kijk je naar de laaste fase van het leven dan kan worden overgaan op het niet verzorgen van wonden maar dan word er overgegaan op andere middelen zoals duoderm en dergelijke omdat in de laaste fase van het leven de zorg erop gericht is niet op herstel maar om confort. Wondverzorging heeft in de laaste fase van het leven minder zin als hier extra pijn mee word bezorgd en daarom kan ervoor gekozen worden wondverzoring te vervangen door middellen die langer op de huid kunnen blijven zitten zonder dat dit snelle achteruitgang van de huid veroorzaakt.  
Ook zal ik met de vepleeghuisarts langs bewoner gaan om samen met de verpleeghuisarts in te spelen op veranderingen bij de bewoner en de zorg eventueel aan te passen.  
Vervolgens zal ik volgens voorschrift arts handelen.  
Wel is zo doordat je ruime ervaring heb in de zorg aan de pallaitieve bewoner dat je goed in kunt spelen op veranderingen en weet ik als ziekenverzogende wel hoe ik het laaste stukje van het leven kan "veraangenamen" en menswaardig te laten zijn.  
Ook telt hier dat het per bewoner afhankelijk.  
Ik rapporteer in het zorgdocier en draag goed over aan mijn collega van de avondienst.  
Aan het einde van mijn dienst loop ik met mijn collega langs bewoner en familie.  

Mijn zorg aan de relaties van de palliatieve bewoner tijdens een dagdienst in een avonddienst en in de nachtdienst.  
Communicatie met de familie van de palliatieve bewoner is zeer belangrijk, de gehele dag door, vierentwindig uur lang.  
Ik sta altijd open voor vragen en zal altijd vermelden hoe de zorg is verlopen aan de bewoner. Ook zorg ik voor koffie thee en eventueel eten als de famile aanwezig blijft.  
Mocht de familie waken dan zorg is ervoor dat de mogelijkheid er is om een extra bed te plaatsen zodat men kan afwissellen.  
Het belangrijkste is dat ik mens bent en blijft voor de familie. Mens in de betekenis dat je altijd in speelt op vragen en altijd tijd maakt voor vragen te beantwoorden en hoe moeilijk deze situatie ook is voor de famile, ervoor zorgen dat ze op jouw als zorgverlenen altijd kunnen bouwen en kunnen vertrouwen. Op jouw als zorgverlener maar ook als persoon  

Gewetensbezwaren van de verzorgende  
In de verpleeghuiszorg werk je allemaal met deskundige mensen. Mensen met nadruk. Ook bij de verzorging van de palliatieve bewoner kan het weten dat je moeite heb met het uit te voeren beleid. Hiermee bedoel ik dat je het als zorgverlener zoveel gewetens bezwaren heb dat je een bepaalde zorg niet kan en wil leveren.  
Natuurlijk handel je uit proffecionaliteit en natuurlijk; heel zakelijk; is het je werk  
Het kan niet zo wezen dat je las zorgverlener iets doet dat niet strookt met je geweten iets uitvoert ondanks dat je opdracht heb gekregen een bepaald beleid uit te voeren.  
Een beleid zeker ook in de palliatieve zorg in het verpleeghuis word vastgesteld door:  
Bewoner  
Verpleeghuisarts  
Familie en ook verzorging  
Er word altijd gehandeld volgens de wens van de bewoner en met de kennis van de deskundige  verpleeghuisarts.  
Aan het gene wat deze aangeven en waaruit ook gehandeld word daar mag en kan ik als ziekenverzorgende niets op tegen hebben.  
Toch als ik moet handellen volgens geldend beleid of als collega's handelen volgens afgesproken beleid kan je hier moeite mee hebben.  
Als een ziekenverzorgende of een collega hier moeite mee heb dan zal dit altijd kenbaar gemaakt moeten worden met leidinggevende en mocht je als verzorger echt bepaalde handelingen niet willen doen uit geweten dan zal een collega deze moeilijke zorg verlenen die hier minder moeite mee heeft..  
Natuurlijk handel je volgens afspraak en per order maar het mag nooit niet zo wezen dat het gene wat jouw opgedragen word jou ernstig met je geloof en of geweten in aanvaring brengt en dat je dit kan en wil.  
Zorg word dus altijd uitgevoerd volgens wens van de bewoner afspraak en afgesproken beleid en als het een verzorger gewetensbezwaar oplevert da hij danwel zij een handeling niet wil doen dan zal deze altijd worden uitgevoerd door een zorgverlener die hier minder moeite mee heeft.  
Mocht ik een bepaalde handeling doen waarbij ik toch denk dat hier moeite mee heb; denk hierbij aan bepaalde medicatie toedienen per order arts en wens van bewoner dan zal ik als ziekenverzorgende meestal geruststelling vinden met eer en geweten dat ik handel volgens bovenstaande dingen, per order verpleeghuis arts en volgens wens van de bewoner.  
   
De rol van het afdelingshoofd bij de palliatieve zorg in het verpleeghuis.  
Het afdelingshoofd is eindverantwoordelijk voor de zorg op een verpleeghuisafdeling. Haar taak ik voornamelijk de zorg rondom  de bewoner te coordineren. Het afdelingshoofd ook het aanspreekpunt bij contacten met andere disciplines.  
Doordat een afdelingshoofd d e zorg rondom de bewoner coördineert zal het afdelingshoofd ook veelal het aanspreekpunt wezen voor familie. dit komt omdat bij gesprekken met bijvoorbeeld familie en verpleeghuisarts het afdelingshoofd veelel bij deze gesprekken aanwezig is.  
Het afdelingshoofd is ook de gene die verantwoording aflegt ten opzichte van het handelen en uitvoeren van de zorg aan de bewoner.  
Als de toestand rondom de palliatieve bewoner snel achteruitgaat en verslechterd is het afdelingshoofd (bij afwezigheid avond/nacht of weekendhoofd) degene die de familie benaderd.  

De rol van de verpleeghuisarts  
De verpleeghuisarts is eindverantwoordelijk omtrend de zorg aan de palliatieve bewoner.  
Mochten er echter "medische fouten" gemaakt zijn door een uitvoerend verzorger dan is de verzorger hiervoor verantwoordelijk. De verzorger weet wat deze mag dien en wat niet  Gebeuren hier dingen of handeld de verzorger in handelingen die eigenlijk niet mogen volgens diploma  dat valt dit onder veranwoording van de verzorgende en niet onder verantwoording van de verpleeghuiarts.   
Ook is de verpleeghuisarts degene die samen met de bewoner en familie afspraken maakt omtrend handelen en het beleid wat gevoerd gaat worden.  
Ook is de verpleeghuisarts degene die de opdracht geeft tot het toedienen van medicatie of het veranderen van medicatie.  
De verpleeghuisarts zal regelmatig bij de palliatieve bewoner langsgaan en indien de bewoner nog dingen aan kan geven bespreken hoe te handelen en wat er aan de hand is.  
De verpleeghuisarts heeft ook een eigen docier; het medisch docier.  
Dit is anders dan het zorgdocier omdat in het zorgdocier alle diciplines schrijven en in het medisch docier het voornamelijk gaat omtrend de medische dingen omtrend de bewoner.  
De verpleeghuisarts is degene die inspeelt opvragen van bewoner; familie en verzorgende omtrend de zorg aan de bewoner.  
Handelingen gebeuren volgens opdracht en per order de verpleeghuisarts  

De rol van de geestelijk verzorger bij de palliatieve bewoner in het verpleeghuis.  
De rol van de geestelijk verzorger bij de palliatieve zorg is van enorm groot belang.  
Veelal heeft de geestelijk verzorger in de voorgaande tijd goed contact met alle bewoners. Dit omdat juist een geestelijk verzorger een vertrouwensband heeft met de bewoners. Uit ervaring weet ik dat juist de geestelijk verzorger goed op de hoogte is van eventuele angsten voor de dood.  
Juist omdat er zo'n vertrouwensband is en zeker in de laatste plaats niet dat een geestelijk verzorger kan bijdragen voor een goede begeleiding voor de bewoner in de laatste levensfase is de rol van de geestelijk verzorger erg groot.  
Een bewoner hoeft niet gelovig te zijn om met de pastorale zorg in contact te komen. Veelal is de pastorale zorg in het verpleeghuis de vertrouwenspersoon van het huis. Een pastorale zorg kijkt niet naar de achtergrond van de bewoner en ook niet naar afwijkende geloven dan haar.  
Ze staat open voor zowel katholiek christelijk geloof en meer. Mocht de palliatieve bewoner een eigen pastoor of een iemand van haar of hem geloof willen hebben dan zal dit geregeld worden.  
Als de geestelijk verzorger bij de bewoner komt vraagt zij wat de bewoner wil. Wil de bewoner bidden wil de bewoner praten over angsten; bijvoorbeeld voor de dood. Of wil de bewoner gewoon een praatje maken met haar. Als de bewoner de bewoner aar geestelijke muziek wil luisteren zorg de pastorale zorg daarvoor.  
Echter het belangrijkste is mens te zijn; open staan voor de palliatieve bewoner en het helpen. Helpen bij levensvragen en voor rust.  
De pastorale zorg. Zorg die onmisbaar is.  

De rol van de voedingsassistent bij de verzorging van de palliatieve bewoner.  
De voedingsassistent is de persoon die bij de verzorging van de palliatieve bewoner op de verpleeghuisafdeling voorziet van eten en drinken.  
Zij is niet alleen daar voor verantwoordelijk; want een ieder van de verzorging zal de voedingassistent bijstaan (als de zorg op de afdeling dat toestaat) bij het helpen van mensen bij het eten en drinken.  
Ze bied hulp bij het drinken aan en geeft ondersteuning daar waar dat nodig is bij de bewoner. Ook houd zij een vochtlijst bij waarop ze exact vermeld wat de bewoner eet en drinkt. Door deze informatie te verzamelen is er een goed  overzicht van de voeding en vochtopname bij de bewoner.  
problemen met het eten en drinken gaan via haar naar de instellingskeuken en de dietiste toe.  
Als voorbeeld dat een bewoner moeite heeft met  
 eten omdat deze bewoner niet meer kan kauwen of hier moeite mee heeft.  
Dan kan ze via de diëtiste en instellingskok zorgen voor gemalen eten.  
Bijzonderheden doet ze rapporteren in het zorgdocier onder vermelding voedingsassistent zodat een ieder die deze informatie zoekt deze vind; bijvoorbeeld de verpleeghuisarts.  
   
De rol van de fysiotherapeut bij de verzorging van de palliatieve bewoner  
Een bewoner kan als gevolg van langdurig liggen op bed last krijgen van doorligplekken en druk plekken. Palliatieve zorg kan immers dagen; weken danwel maanden duren Als ik zal ziekenverzorgende dit constateert dan vermeld ik dit in het zorgdocier.  
Een fysiotherapeut leest deze informatie ook en zal langsgaan bij de bewoner. Door met zijn deskundigheid te handelen kan hij oplossingen en ook aanpassingen verzinnen en toepassen om bijvoorbeeld  het ligconfort te verbeteren danwel de bewoner een zodanige hulpaanpassing in bed te geven dat pijn en mogelijke drukplekken voorkomen kunnen worden.  
  

Duidelijkheid

Pijnbestrijding.  
Vooroordeel: Morfine.  
Het kan wezen dat een bewoner door zijn lichamelijke toestand, denk hierbij aan wonden maar ook door ziektes bijvoorbeeld kanker te maken krijgt met pijn in de laatste levens fase.  
Pijnbestrijding in het verpleeghuis is een belangrijk onderdeel van de palliatieve zorg. Pijnbestrijding is een stappenplan wat ten aller tijden met:  
Bewoner  
Verpleging  
Verpleeghuisarts  
Relaties word doorgenomen.  
Centraal staat wat wil,de bewoner en ook wat wil de bewoner niet.  
Pijnbestrijding begint met paracetamol en als dit niet werkt heeft men een groot aantal middellen om de pijn tegen te gaan en het hoeft niet met morfine of andere opiaten te eindigen.  
Pijnbestrijding word met de bewoner doorgesproken op een moment dat een bewoner nog keuzes kan maken over wat hij wel dan niet wil.  
Pijnbestrijding is iets wat in goed overleg met alle partijen word doorgesproken met de bewoner en de wil van de bewoner als uitgangspunt.  
Het toedienen van opiaten gebeurd volgens duidelijke afspraken en niemand mag iets toedienen zonder goedkeuring van en arts.  
Met morfine geef je geen hoeveelheid dat dit de dood tot gevolg heeft.  
Morfine kan zorgen dat een bewoner die aan het vechten is tegen de dood en dit zelf niet wil rust krijg en dat zoals de  bewoner dit zelf wil rust krijg  
Morfine zorgt voor een normale rustige ademhaling en zeker voor bewoners en ook relaties van de bewoner willen nooit dat een naaste het benauwd heeft tijdens de laatste levensfase.  
Als verzorging voer je een beleid uit vastgesteld door bewoner relaties van de bewoner en verpleeghuisarts.  

Wilsverklaring.  
Als een bewoner nog keuzes kan maken is er altijd een gesprek met de bewoner en de verpleeghuisarts en de relaties van de bewoner. Uitgangspunt is wat de bewoner wil als hem of haar iets overkomt en zij of hij geen keuzes kan maken.  
Wil de bewoner worden ingestuurd naar een ziekenhuis, waar met met hun specifieke kennis de aandoening bestrijd  
Wil men sondevoeding  
Wil men gereanimeerd worden.  
Hele moeilijke keuzes maar zeer essentiele keuzes die hoe moeilijk ze ook zijn bekend moeten zijn.  
Dit omdat men nooit niet wil  dat men keukens maakt die de bewoner niet wil of niet wou. Zaak is ook voor de zorg van de bewoner dit bij noodgevallen bij de hand te hebben zodat men weet wat te doen en zeker ook wat de bewoner wel dan niet wou.  
Een wils verklaring in het verpleeghuis word bijgesteld en zal regelmatig worden geevalueerd.  
Het gaat er niet om wat de verpleging wil, niet om wat de naaste wil maar om wat de bewoner wil.  

Het wensmenu.  
Het wens menu word toegepast in het verpleeghuis bij mensen die problemen hebben met het eten of dusdanig weinig voedingsstoffen voldoende te laten eten  
Ook in de palliatieve zorg of de periode die voorgaat aan deze periode is word het menu aangepast en gaat de bewoner over van het normale keuze menu naar het wensmenu. Het grote voordeel van het wensmenu is dat de bewoner een keuze maakt wat hij echt die dag of de volgende dag wil eten. Doordat hij of zij buiten het normale menu kiest zullen er vaker dingen opstaan de afwijkend zijn ten opzichte van de mede bewoners.  
Doel is dat door de keuze ie is gemaakt via het wensmenu de bewoner (voldoende) voedingsstoffen binnenkrijgt en of eet wat hij echt lekker vind en dus waarschijnlijk beter zal eten dan als hij gekozen zou hebben in het keuzemenu.  

Voeding.  
Bij de zorg van de palliatieve bewoner is een aantal stappen te onderscheiden  
Van het zelf kunnen eten tot het niet meer eten.  
Samenwerking met ander disciplines is van groot belang zeker met ook een dietiste die veranderingen in het eten door kan geven en ook aanpassingen aan kan geven aan keuken.  
Een bewoner zal in het begin zelf voedsel tot zich kunnen nemen maar naar mate men naar de laatste levensfase gaat zal de bewoner minder gaan eten.  
Hetzij doordat een bewoner dit wil hetzij omdat het stervens proces en daar mogen wij als gezonde mensen geen invloed op hebben een aantal fases doormaakt.  
Als een bewoner minder gaat eten kan men gaan kijken naar oorzaken.  
Is het eten te grof heeft een bewoner moeite met slikken of heeft een bewoner niet de mogelijkheid het eten tot zich te nemen.  
Gaat het kauwen moeilijker dan kan men overgaan op het malen van eten. Dit omdat de bewoner dan het eten niet hoeft te kauwen en toch eten tot zich kan nemen.  
Gaat dit niet en de bewoner kan zelf eten dan kan men uiteraard ook op fijn gemalen overgaan.  
Zaak als verzorger is zeker ook met eetproblemen hier altijd snel melding van te maken en dit zeker ook met leidinggevende en arts bespreekbaar te maken zodat er via de wegen in het verpleeghuis actie op kan worden ondernomen.  
Gaat het eten niet of met moeite dan zal er altijd iemand gaan helpen met eten zodat de bewoner als zij dit wil nog kan eten.  
de bewoner staat centraal en de wens van de bewoner in het somatische verpleeghuis staat voor al, wat ook mijn interne gevoelens zijn.  
Ik weet dat een bewoner moet eten om te leven.  
Ik weet ook dat een bewoner als hij niet eet in zekere mate verzwakt gaat worden.  
Hoewel ik dit weet mag ik nooit iemand dwingen om te eten. Het enige wat ik kan doen is iemand stimuleren om te eten en daarbij altijd ondersteuning en ook hulp te geven. Wil een bewoner niet eten dan zal ik dit moeten respecteren. Als een bewoner niet wil eten dan zal dit worden aangegeven aan de leiding op de verpleeghuisafdeling en er zal ook worden gerapporteerd.  
Waarom?  
Als het vermeld staat kan er actie worden ondernomen en men kan het eten aanpassen  
Als het vermeld staat staat ook welke acties zijn ondernomen.  
Als het vermeld staat zal dit zijn doorgesproken, veelal mondeling met de relaties van de bewoner.  
Als het vermeld staat kan ik als verzorgende en ook mijn collega's aantonen dat van onze zijde dingen zijn geobserveerd en dat men het in ieder geval heeft geprobeerd.  
De wil van de bewoner staat centraal en mocht een bewoner echt niet meer willen eten omdat zij het niet wil of omdat het lichaam op is dan gaat met over en handelen volgens de wil van de bewoners zoals vooraf is vastgesteld.  
Het kan wezen dat men kiest voor sondevoeding het kan wezen dat men dit niet doet.  
Alleen de bewoner heeft deze keuze en de keuze van de bewoner zal worden gerespecteerd.  

Vocht.  
Een ieder moet ongeveer anderhalve liter vocht per dag tot zich nemen. Ook de bewoners in het verpleeghuis hebben dit nodig.  
Enige dagen zonder eten kan men maar enige dagen zonder vocht is een groot probleem.  
Als een bewoner zelf kan drinken dan kan hij of zij gewoon kiezen wat hij of zij wil. Gaat het drinken moeilijker dan kan men kiezen voor aangepast materiaal om te drinken,. denk hierbij aan een tuitbeker zodat de bewoner toch vocht tot zich toe kan nemen. Ook kan men als men moeite heeft met slikken het drinken in gaan dikken zodat de bewoner in ieder geval vocht tot zich kan innemen. Gaat het niet of heeft een bewoner moeite met drinken in het verpleeghuis dan zal ten aller tijde hulp worden geboden.  
Op een verpleeghuisafdeling is een fantastisch iemand; de voedingassistent die zich op een zeer goede manier bezig houd met vocht en voeding. Ook het verzorgende personeel levert een belangrijke bijdrage bij het opnemen van vocht bij de bewoner.  
Gaat een bewoner minder drinken dan zal hier schriftelijk over worden gerapporteerd en dan zal zeker zeer snel met deze geobserveerde problemen worden omgegaan.  
Vocht heet een ieder immers nodig  
Het eerste wat men automatisch doet is het aanleggen van een vochtballans. Dit om inzage te krijgen in wat een bewoner per 24 uur tot zich neemt. Dit word automatisch gedaan en ook gehandhaafd. Valt het op dat een bewoner gedurende langere periode te weinig drinkt dan kan men hier actie op nemen.  
In de palliatieve zorg in het verpleeghuis zal op vallen dat naarmate de bewoner naar de laatste levensfase toegaat met minder gaat drinken. Men kan hulp bieden en men gaat veelal werken met een soort powerdrinks, een mengel van vocht en ook voeding om in ieder geval de benodigde hoeveelheid vocht en voedingsmiddelen binnen te krijgen.  
De bewoner zal ten aller tijde hulp krijgen bij het drinken en het mag nooit zo wezen dat om welke oorzaak dan ook drinken blijft staan omdat er geen "tijd" is.  
-        Vooropgesteld dat de wil van de bewoner ten allertijden gerespecteerd dient te worden mag ik wel stimuleren tot drinken maar ik mag nooit niet iemand dwingen tot drinken.  
Ik weet heel goed dat als een bewoner langere tijd niet drinkt dit een gevaarlijke situatie op kan leveren.  
Zaak is dan ook volgens afspraken te handelen wat we gaan doen en die vooraf door de bewoner is bepaald. Zaak is wel bij verslechterd eten en drinken altijd de familie op de hoogte te stellen om communicatie stoornissen en zeker ook onduidelijkheden te voorkomen.  
Drinkt een bewoner niet meer en krijgt een bewoner ondanks alle hulp niet zijn vocht binnen dan zal volgens de wil van de bewoner gehandeld gaan worden.  
Het kan dat men kiest voor vocht toedingen via een andere manier; het kan wezen dat men kiest voor een abstinerend beleid, een aanbiedend beleid.  
Aanbieden helpen ondersteunen maar wel respecteren wat de bewoner wil.  

Decubitus  
Decubitus in de volksmond ook wel doorliggen genoemd.  
Bij de zorg in het verpleeghuis aan de palliatieve bewoner is men adequaat in de bestrijding van doorliggen. Als de bewoner voor langere tijd op bed lig word er altijd al gebruik gemaakt van smeren van zalven op kwetsbare plaatsen waar decubitus kan ontstaan. Denk hierbij vooral aan billen, hielen, oren en de rug.  
Doordat je in een vroeg stadium begint te smeer, dit helpt de doorbloeding immers, kan je een hoop leed voorkomen. Dreigen er toch drukplekken te ontstaan en de bewoner verblijft langer op bed dan gaat men over op het gebruik van een anti decubitus matras. Dit heb je in verschillende vormen.. Je heb ze van schuimrubber maar ook luchtbedden. Door bij de bewoner deze matrassen  toe te passen kan een hoop leed voorkomen worden. Ook het geven van wisselligging  bied een oplossing, daar waar je om de twee a drie uur de bewoner in een andere houding plaatst.  
Het kan bijvoorbeeld wezen dat de bewoner een bepaalde houding niet prettig vind en dan houd men twee zijden over. Het gevaar wat altijd aanwezig is is dat ondanks alles toch decubitus voor kan komen.  
Een bewoner die veel op bed ligt en dat is zeker bij de palliatieve bewoner het geval kan als gevolg van het verminderd eten drinken en het op bed liggen last krijgen van kleine steeds groter wordende wonden. zaak is van de verzorger hier snel op te reageren. Via de verpleeghuisarts die zeker beide palliatieve bewoner regelmatig langs komt word een eventuele goede wondbehandeling afgesproken. Zeker als je kijkt naar de laatste fases van het leven zal deze niet gericht zijn op herstel van de wonden maar zeker op achteruitgang te voorkomen en of te beperken.  
Een groot nadelig effect is van doorliggen is de pijn die de bewoner heeft maar daar word goed in het verpleeghuis mee om gegaan.  
  

De familie en de relaties

Het contact met de famille bij achteruitgang van hun naaste  
Als de toestand van de bewoner achteruit gaat; en dit gaat stapje bij beetje dan zullen er regelmatig gesprekken plaatsvinden met bewoner vepleeghuisarts verzorging en ook familie.  
Bij dit contact bedoel ik met nadruk de directe naaste; bijvoorbeeld man/vrouw of kinderen.  
Ook kan de familie altijd terecht met vragen en mocht de gene die het antwoord niet weten dan zal er altijd voor een oplossing gezocht worden om de familie te helpen.  
Ook kan de familie altijd 24 uur per dag met de afdeling bellen omdat verpleeghuiszorg een continu zorg is.  
Wat wel belangrijk is dat bij gesprekken met de familie en verzorging altijd de bewoner die verzorgd word centraal staat. Het gaat altijd om wat het beste is voor de bewoner die verzorgd word en klikt misschien raar minder om de familie.  
Mocht er bij de zorg wat veranderd zijn (lichamelijk) dan word er contact opgenomen met de zaakwaarnemer.  
Dit omdat er verwacht word dat de zaakwaarnemer dingen vermeld dat deze via zijn eigen netwerk de informatie doorspeelt.  
Als afdeling word niet de gehele familie opgebeld. Ten eerste word er verwacht dat de contact persoon dit doet( Bij afwezigheid van de eerste contactpersoon heb je altijd als afdeling het telefoonnummer om de tweede of de derde contactpersoon te bellen).  
Ook zal er als afdeling zorgvuldig worden omgegaan met onderliggende (familie problemen). Begrijp me goed dat ik me als ziekenverzorger niet bezighoud houd met de ruzies in de familie maar de zorg aan de bewoner.  
Deze zorg is intensief en kost erg veel tijd.  
Als ik als zorgverlener me bezig moet bezighouden met problemen in de familie dan gaat dit ten koste van directe bewonerszorg, zorg waar alle bewoners op dat moment onder lijden; en dan kan niet.  

Mocht de toestand van de bewoner echt achteruitgaan dan word dit kenbaar gemaakt.  
Doordat de famille op de hoogte is van (lichamelijke) veranderingen zullen in de voorgesprekken al signalen naar de familie toe naar buiten zijn gekomen wat de prognose is. Niet van tijd van leven; maar wat er in het lichaam gaande is.  
Familie is op de hoogte wat e lichamelijk aan het veranderen is en wat er er nu mee gedaan word.  
Voorbeeld.  
Een bewoner heeft na een beroerte waarvoor deze is opgenomen een TIA of een CVA gehad.  
Er zal contact worden opgenomen worden met familie en dit zal worden vermeld.  
Ook zal famille op e hoogte worden gesteld wat dit is; wat de huidige toestand is; wat er gedaan word en/of het wenselijk is dat de familie direct komt.  
De keuze om te komen hangt af van de familie; het is alleen een advies.  
Ook heeft de famille door contact met verpleging en vepleeghuisarts een beeld wat er gaande is en veelal heeft de famille vele vragen gesteld dat zij zich ook een goed beeld hebben gevormd wat de huidige toestand is en mocht bijvoorbeeld een TIA hebben plaatsgevonden wat het gevolg hiervan is.  
Komen ze niet en besluiten later te konen dan zal al dan niet een advies aan de familie worden gegeven.  
Als professioneel zorgverlener heb je een beeld wat iets is en zeker ook bijvoorbeeld bij een TIA weet je wat het is en (ook al heb je geen oordeel over tijd van leven) weet je dat het gevolg hiervan is of de familie bijvoorbeeld s'middags langs kan komen of dat het gewenst is dat de familie geadviseerd word direct te komen.  
De keuze van het wel dan niet direct bellen is een keuze die word gemaakt in overleg met leidinggevende (en eventueel verpleeghuisarts). Veelal verzorgd een leidinggevende ook voor het contact opnemen met de familie.  

Al naar gelang de wens van de bewoner en de toestand van zijn huidige toetans kan besloten worden of zijn de bewoner op een rustieg kamer te verzorgern; familie word hiervan op de hoogte gesteld.  

Zorg aan de palliatieve bewoner en zijn naaste relaties; alles kan niets hoeft.  
Mocht de tetstand van de bewoner zodanig wezen dat aan de familie geadviseerd word bij de bewoner te blijven dan zullen vanuit de zorgafdeling diverse mogenlijkheden geschapen worden om dit goed en netjes te laten verlopen.  
Stel dat de familie wil blijven waken dan is het mogenlijk om op de slaapkamer eventueel een extra bed te plaatsen daar waar het voor de familie ook een intensive (emotionele) periode is.  
Er word gezorgd voor privacy; er word eventueel een bedgordijn geplaats om toch meer als familie bij elkaar te zijn.  
Vanuit de  afdeling word er gezorgd voor voldoende koffie en thee en ook met eten zijn er indien gewenst diverse mogenlijkheden.  
Veeal is het mogenlijk om via de instellingskeuken extra maaltijden te bestellen of brood voor degene die waken. Als verpleeghuisafdeling is het echter onmogenlijk om voor een grote groep mensen te zorgen; omdat buiten de zorg aan de bewoner (onze primare hoofdzaak) de zorg aan alle andere bewonerrs ook alle aandacht verdient.  
Als zorginstelling is het onmogenlijk een deel van je krappe dagbezetting in te zetten voor de fanmilie. Onze hoofdzaak blijft de zorg. Wel is het mogenijk altijd de verzorging aan te schieten bij vragen.  
Ook zal de verzorging de familie regelmatig bezoeken en zien.  
Bij de directe bewonerszorg word soms gevraagd de kamer te verlaten; maar veelal gaat de familie uit zichzelf even naar buiten om ons als verzorging ook het gene te laten uitvoeren wat van ons verwacht word.  
Na de verzorging zal altjd even worden kortgesloten hoe het is gegaan en of er bijzonderheden waren of zijn.  
Mocht een bewoner overlijden dan kan de familie altijd indien gewenst geheel of gedeeltelijk hierbij anwezig zijn bij het verlenen van de laatste zorg.  
Autmatisch condoleer je de familie en bij het verlaten zeg je de familie gedag en wens je ze veel sterkte.  
De familie zal je waarschijnlijk nog driemaal zien.  
Bij de begrafenis; de herdenkinsdienst en de evaluatie van zorg.  
  

Als de bewoner overleden is

Een arts  
Mag alleen een overlijden van een bewoner vaststellen. Ik als ziekenverzorgende mag dingen wel observeren; dat een bewoner niet ademt bijvoorbeeld maar mag het niet vaststellen hoewel ik weet dat de bewoner is overleden. De arts alleen mag iemand  dood verklaren.  
   
Een leidinggevende word geroepen om verschillende redenen  
De zorg voor de relaties van de bewoner  
De arts te begeleiden naar de bewoner  

De zaakwaarnemer als deze er niet is of niet aanwezig is word opgebeld. Tenzij dit nadrukkelijk is vermeld en ook kenbaar is gemaakt zal deze niet bijvoorbeeld in de nacht worden opgebeld.  
In principe zal bij het overlijden van een bewoner direct contact worden opgenomen met de familie.  
Een keuze dat een de zaakwaarnemer direct niet komt kan wezen bijvoorbeeld reisafstand of andere redenen bijvoorbeeld dat de zaakwaarnemer een rechtspersoon is; bijvoorbeeld een notaris.  

De medebewoners.  
Als een mede bewoner overlijd zal dit worden aangegeven aan de medebewoners waarmee de overleden bewoner contact mee had. Dit gebeurd uiterst zorgvuldig en de mede bewoners zullen even apart gevraagd worden en dan zal het overlijden door de ziekenverzorgende aan hen worden vermeld.  
Veelal geeft dit emotionele reacties wat logisch is en als zorgverlener maak je altijd tijd voor deze mensen om ze op te vangen. Ook zorg je ervoor dat er voldoende privacy is op het moment dat het jet verteld aan de bewoner denk hierbij aan een rustige omgeving op de slaapkamer op op het kantoor.  
Je bied als ziekenverzorgende de mogelijkheid aan de directe mede bewoners te laten kijken bij hun tafelgenoot of hun naaste waarmee ze vaak lange tijd hebben samengewoond.  
Ook hierbij is er ondersteuning van de verzorging, het zijn immers ook maar gewone mensen die hier niet voor gekozen hebben.  
Ook zorg je ervoor dat je altijd klaar staat voor de bewoners en ook geef ik als ziekenverzorgende aan mijn collega's van de volgend dienst door; met name de nachtdienst dat ik met bewoners gesproken heb en dat zij  eventueel ook bij de overleden bewoner zijn geweest.  
Dit om emoties  samen te delen. Juist op deze ook moeilijke momenten voor de medebewoner is een arm en een luisterend oor enorm belangrijk.  

De directe collega's  
Een overlijden van een bewoner heeft zijn invloed op de directe bewonerszorg op de verpleeghuisafdeling.  
Vaak omdat er op de verpleeghuisafdeling druk is omdat het hoe raar het ook klinkt er tijdelijk handen verdwijnen van het bed.  
Zaak is dat de zorg altijd door moet gaan en de kwaliteit van zorg behouden moet blijven ook op dit moment. Een goede organisatie van zorg is juist dan noodzakelijk op de verpleeghuisafdeling. Vaak word even "kortgesloten " wie wat gaat doen omtrent zorg  
Een ieder die op de afdeling werk zal, zeker ook langs familie lopen om te condoleren omdat je juist ook met bewoner maar zeker niet in de minste plaats met familie een (goede) band heb opgebouwd in de periode dat de bewoner op de verpleeghuisafdeling lag.  
Ook word er als de bewoner zijn laatste zorg heb gehad de mogelijkheid geboden aan wie dat wil bij de overleden bewoner die met liefde is verzorgd te kijken en zo op zijn eigen manier persoonlijk afscheid te nemen.  
   
De zorg voor het lichaam van de overleden bewoner.  
Als een bewoner is overleden en de arts heeft officieel verklaard dat de bewoner is overleden dan zal in het verpleeghuis zorg worden gedragen voor de bewoner.  
Er zijn in het verschillende dingen die men tegenkomt al naar gelang de zorginstelling.  
Het kan zijn dat de bewoner de laatste zorg krijg door de begrafenis ondernemer, die dan de bewoner aflegt en de laatste zorg verleent.  
Ook kan de verzorging zorg dragen voor de verzorging van de overleden bewoner.  
Als een bewoner is overleden en de verzorging draagt zorg voor het overleden lichaam dan handelt men volgens een protocol waarin omschreven staat wat er gedaan moet worden en waarin omschreven staat hoe de zorg optimaal geleverd moet worden. Ook zal het afleggen alleen door een bevoegd iemand gedaan worden; meestal een gediplomeerde verzorgende en eventueel een ander persoon een leerling of een helpende.  
De gediplomeerde persoon is verantwoordelijk voor de goede laatste zorg aan de overleden bewoner en draagt zorg dat de bewoner netjes en verzorgd word.  
Ook een ziekenverzorgende is maar een mens en je geeft zorg aan mensen die je lang heb verzorgd. Ook geef je zorg aan iemand die overleden is en dit is ik vertel uit ervaring best wel anders (ik praat over gevoel en mens in de verzorger).  
Je praat met de overleden bewoner......raar; maar je heb sommige bewoners lang mee gemaakt en met liefde voor je vak verzorgd. Juist bij de zorg voor de overleden bewoner houd de verzorging niet op.  
Je blijft vooral mens.  

De familie mag en kan hierbij aanwezig zijn als zij hier prijs opstellen en dat zal altijd worden gevraagd. Het kan wezen dat familie het niet wil het kan wezen dat familie het wel wil.  
Gekozen kan worden dat een familie lid samen met een gediplomeerde ziekenverzorgende deze laatste zorg geeft het kan wezen dat familie erbij is als de laatste verzorging door de verpleging word gegeven.  
Juist ook bij palliatieve zorg in het verpleeghuis is het zo dat er zeer veel kan en mag maar dat niets hoeft als mensen daar geen prijs opstellen.  
De mogelijkheden zijn altijd aanwezig.  

De medebewoners  
Een bewoner in het verpleeghuis heeft veel contact met zijn tafelgenoten. Sommige bewoners hebben minder contact dan de anderen maar toch is er automatisch een onderliggende band. Voor medebewoners is het moeilijk dat een bewoner zieke is en als gevolg daarvan overlijd.  
Zaak van mij is als ziekenverzorgende de medebewoners altijd te woord te staan en me zeker als mens op te stellen. Tijd maak je voor een bewoner die zijn tafel genoot is overleden of erg ziek is. We zijn allemaal mensen en zeker ook de bewoners in het verpleeghuis hebben het besef dat als iemand niet of langere tijd niet aan tafel komt dat hij ziek is.  
Ook zal ik als ziekenverzorgende openstaan voor vragen en mits met beperkingen de mede bewoners waarmee de palliatieve bewoner contact heeft op de hoogte houden.  
Ook geef ik de medebewoners de mogelijkheid om naar de buurman of buurvrouw toe te gaan als deze erg ziek is.  
Dit doet zowel de palliatieve bewoner als ook de tafelgenote  goed.  
Mocht een bewoner overlijden dan is het mogelijk om op de kamer met de tafelgenoten afscheid te nemen. We zijn allemaal mensen en ook dit hoort er bij en dit gebeurt ook. Een ieder gaat immers ook afscheid nemen als een naaste overlijd en waarom zal dit in het verpleeghuis niet gebeuren.  
Als er een herdenkingsdienst is dan zullen de tafelgenoten maar ook medebewoners die dit willen hierbij berokken worden.  

De begrafenis  
Meestal stuurt de familie naar de verpleeghuisafdeling een kaartje. Dit word altijd door de verzorging gewaardeerd. Vrijwel altijd staat op het kaartje de plaats van begraven; tijdstip en dergelijke.  
Veelal gaan er een of twee personeelsleden die de bewoner verzorgd hebben naar de begrafenis toe. Dit omdat ten eerste dit veelal door de achterblijvende relaties van de bewoner enorm word gewaardeerd. Ten tweede is het zeker een vorm van respect voor de overleden bewoner en de relaties van de bewonder om als zorgverlener bij de begrafenis aanwezig te zijn.  
Soms word tijdens de begrafenis ook stilgestaan door de familie bij de zorg die het verzorgend en verplegend personeel heeft geleverd bij de zorg van hun naaste.  
Het hoeft niet maar het is; dit klinkt misschien raar; prettig om te horen. Pluimen krijg je weinig, veren ook weinig; maar dit zijn  fijne dingen om te vernemen, dat je zo enorm je best en menselijk met de naaste van de overleden bewoner bent omgegaan.  

De herdenkingsdienst.  
De herdenkingsdienst word een maal per half jaar gehouden. Tijdens de herdenkingsdienst worden alle bewoner van het verpleeghuis herdacht en er word samen met familie van de bewoners, medebewoners  en verzorgers stil gestaan bij het overlijden van hun naaste en degene die wij als verzorgers hebben verzorgd.  
Tijdens de herdenkingsdienst word gebeden en ook geestelijke uniek gedraaid.  
Ook worden tijdens de herdenkingsdienst alle namen opgenoemd van alle bewoners die tijdens dat half jaar zijn overleden. De namen van de overleden bewoners worden stuk voor stuk opgenoemd.  
Ook worden voor de overleden bewoners kaarsen aangestoken en het geheel word afgesloten met een gebed.  
Het is belangrijk dat er een herdenkingsdienst is omdat het voor familie veelal de laatste keer is dat ze terugkomen op de plaats waar hun naaste is overleden. Ook is er altijd de mogelijkheid om mensen te spreken die direct bij de zorg van hun naaste betrokken waren en zeker ook de bewoners waarmee de naaste heeft gewoond te zien.  
Een herdenkingsdienst is op vrijwillige basis te bezoeken maar een ieder die een naaste heeft verloren in het verpleeghuis word uitgenodigd om te komen.  
   
Evaluatie.  
Als verpleeghuis bied men gespecialiseerde zorg en in mijn ogen is palliatieve zorg een van de moeilijkste dingen in mijn vak.  
Het is moeilijk om mensen die je zoveel liefde heb gegeven en ook van heb gekregen te verliezen. Vele bewoners wonen lang op een verpleeghuisafdeling en je hebt hoe raar het ook is een band met de bewoner. Natuurlijk het is mijn werk en dit is slechts een onderdeel van mijn werk maar ik ben ook maar een mens.  
Als een bewoner is overleden volgt er na een aantal maanden een evaluatie van de geleverde zorg samen met verpleeghuis en relaties van de bewoner.  
Doel is terug te kijken op de laatste levensfase van de bewoner en wat er verbeterd kan worden vanuit het verpleeghuis en wat men ook bij andere bewoners aan kan passen. Ook word teruggekeken hoe men het ervaren heeft.  
Ook naar de positieve dingen word gekeken veelal, dat valt me persoonlijk op, is men ondanks dat men moeite heeft omtrent het opnemen van een naaste in het verpleeghuis en het overlijden positief omtrent de zorg.  
Als verpleeghuisafdeling ben je niet gespecialiseerd in deze zorg maar je doet met z'n allen je uiterste best om de bewoner zo goed mogelijk te verzorgen en het klinkt raar maar ondanks drukte (wat niet van toepassing mag wezen bij de palliatieve zorg; daar maak je gewoon ruim de tijd voor) weet je op een goede menswaardige manier om te gaan met de palliatieve bewoner en hun relatie.  

Bijlage

protocol zorg aan de overleden bewoner; zorg na het overlijden.

Algemene opmerkingen vooraf.  
De lichamelijke verzorging van de overleden bewoner wordt in overleg met de naasten vorm gegeven. Dit houdt in dat de naasten betrokken worden in het gehele proces van de verzorging. Deze betrokkenheid kan betekenen dat naasten de zorg volledig overgeven aan de verzorgenden, maar kan ook betekenen dat men persoonlijk mee wil helpen met de verzorging of de verzorging zelfs totaal wil overnemen. Alle denkbare varianten zijn in principe mogelijk binnen de mogelijkheden van het verpleeghuis. Er dient rekening te worden gehouden met cultuurbepaalde verschillen in rouwverwerking en verzorging van overledenen, waar mogelijk wordt hieraan tegemoet gekomen. De attitude van de verzorgende is gericht op ondersteuning van de naasten, belangrijk aspect hierin is communicatie en informatieverstrekking.  
De verzorging wordt minimaal door 2 personen gedaan.  
   
Voorbereiding/ voorwaarden.  
Overleg met naasten en afdeling inlichten.  
Deur sluiten (evt. bordje 'niet storen' of op slot) gordijnen sluiten .  
Kleding klaarleggen in overleg met de familie zo mogelijk de keuze van de bewoner zelf.  
Ondergoed  
Bovenkleding  
Sokken/panty(kousjes)  
Eventueel sieraden, bril, gebit naar wens van bewoner of familie.  
Benodigdheden klaarzetten:  
1 grote waskom.  
1 kleine waskom.  
Persoonlijke toiletartikelen  
2 washandjes.  
3 handdoeken.  
2 lakens en 1 kussensloop.  
Latex handschoenen (voor iedere verzorgende/naaste)  
Incontinentiemateriaal (grootste capaciteit).  
Benodigdheden nagelverzorging (protocol 7).  
Overschorten (voor iedere verzorgende/naaste)  
Zo nodig verbandmiddelen, bij voorkeur tegaderm.  
Wattenstokjes  
Vaseline  
Nivea deodorant  
Droogshampoo  
Schaartje  
Make-up (groene oogschaduw)  
Sticker/ papier in tweevoud met:  
* naam  
* geboortedatum,  
* overlijdensdatum en tijdstip,  
* afdeling.  
Uitvoering.  

Houdt rekening met de geluiden die de bewoner nog kan maken omdat resterende lucht nog wil ontsnappen, licht de naasten die meehelpen bij de zorg hier ook over in.  

Zonodig gebit inbrengen (gebruik zonodig kleefpasta)  
Oefen druk uit op de blaas om deze te ledigen.  
Als het haar verzorgd moet worden als het vet is, spuit dan het haar in met droogshampoo, doe een handdoek eromheen en laat dit 10 minuten zitten. Daarna kan het uitgeborsteld en verder opgemaakt worden.  
Wassen op bed, met deze uitzondering dat lauwwarm water gebruikt moet worden en zo min mogelijk zeep. Liefst babyzeep. Met normale zeep wordt de vetlaag van de huid aangetast en neemt de conditie van de huid in grote mate af.  
Belangrijkste is om gezicht en handen het liefst helemaal zonder zeep te wassen. Extra aandacht voor de ooghoeken en de neus, deze goed schoon maken, eventuele neushaartjes wegknippen.  
Verzorg na het wassen het gezicht, de lippen, de oorschelpen en de handen met een heel dun laagje vaseline, de huid wordt dan minder snel blauw. Vaseline goed insmeren, geen vette laag achterlaten.  
Sluit de ogen (heel belangrijk)  
Sluit de mond, dit kan eventueel door een handdoek in de lengte op te rollen en onder de kin vandaan naar het achterhoofd toe de handdoek strak te trekken. De handdoek niet knopen maar de uiteinden strak onder het achterhoofd over elkaar heen leggen, de zwaarte van het hoofd houdt de handdoek op zijn plaats. Deze ongeveer 12 uur laten liggen.  

Verdere aandachtspunten:  
Nagelverzorging  
Scheren  
Wondjes verzorgen en zonodig afplakken met tegaderm.  
Incontinentiemateriaal aandoen.  
Kleding aandoen, haren kammen/opmaken.  
Verder lichamelijke verzorging en opmaken naar wens van bewoner of familie, vlg. p.d.a.'s.  
Blauwe plekken in het gezicht kun je vervagen door middel van lichte groene oogschaduw aan te brengen op de blauwe plek onder  
De make-up of poeder.  
Handen vouwen (al naar geloofsovertuiging).  
Laken vouwen tot aan het middel.  

Afwerking.  
Gebruikte spullen opruimen.  
Beddengoed en handdoeken in blauwe zak.  
Kleding van de bewoner in roze zak naar de Zonnehuis wasserij doen, of met de familie mee naar huis geven. (zie p.d.a.)  
Kamer netjes en sfeervol maken voor laatste bezoek naasten.  
Afscheid van de bewoner kan plaatsvinden.  

Bewoner wordt door 2 verzorgenden naar het mortuarium gebracht. Op discrete wijze, vermijd drukke momenten.  
1 verzorgende gaat vooruit om de sleutel bij de receptie te halen.  
Laken vouwen over het gehele lichaam.  
In het mortuarium:  
Bewoner overplaatsen van ledikant naar koelkatafalk. eventueel m.b.v. glijzeil.(tenzij bewoner binnen 3 uur opgehaald wordt)  
Let op: eerst een laken op de koelkatafalk leggen, bewoner daar boven op leggen. !!!  
papier/ sticker op de kleding van de bewoner en op het gordijn  
Laken over de bewoner heenleggen  
koelkatafalk aanzetten. Bij warm weer ook de ventilator aanzetten  
(het knopje zit bij de ingang links)  
De bewoner achter het gordijn plaatsen en gordijnen sluiten  
Mortuarium sluiten en de sleutel terugbrengen bij de receptie.  
Aandacht voor opvang familie, personeel en betrokken bewoners. Als men de overleden bewoner in het mortuarium nog wil bezoeken  
dit begeleiden, eerst zelf nog een keer kijken of alles netjes in orde is.  
Persoonlijke spullen van de bewoner verzorgen in overleg met familie. Bij afgeven van sieraden e.d. aan de naasten hiervoor een  
Afstandsverklaring laten tekenen.  
Als de naasten naar huis zijn:  

Ledikant en nachtkastje naar de schoonmaakdienst brengen.  
Mutatieformulier invullen.  
Verpleegdossier retour secretariaat medische dienst  
Afdelingsspullen huishoudelijk schoonmaken.  
Doos of kar met benodigdheden bijvullen.  
Nadat de overledene opgehaald is het mortuarium opruimen.  

Verpleeghuizen profileren zich op palliatieve zorg  
Verpleeghuizen zijn bij uitstek de instellingen die zich op de zorg voor palliatieve terminale patiënten met complexe problematiek moeten richten, vindt Frans Baar, directeur patiëntenzorg van het verpleeghuis Antonius IJsselmonde in Rotterdam. Zijn verpleeghuis heeft al vijf jaar een aparte voorziening voor ongeneeslijk zieke mensen. Van dergelijke units zouden er op korte termijn minstens honderd moeten komen, schat Baar. Voor het zover is, moeten wel de nodige financiële drempels worden weggenomen. Verpleeghuizen betalen de meerkosten van een palliatieve unit nu nog uit eigen zak. "Daarom zullen we binnenkort extreem dure patiënten moeten weigeren."  

Als geen ander verpleeghuis in Nederland heeft Antonius IJsselmonde in Rotterdam zich sterk gemaakt voor de extra zorg voor terminale patiënten. Dat begon al in de jaren '70 met een oriëntatieproject. Dit kende in de jaren '80 een vervolg met het project Bijzondere Begeleiding en leidde in 1993 tot een speciale unit voor kortdurende terminale zorg. Voor het komende jaar heeft het verpleeghuis wederom een noviteit op de agenda staan: in het voorjaar wordt gestart met een mobiel palliatieve. Het team wordt opgezet met enkele andere verpleeghuizen en de Daniel den Hoed Kliniek.  
Verpleeghuisarts en directeur patiëntenzorg van Antonius IJsselmonde Frans Baar is één van de mensen die sturing gaf aan dit proces. Hij is de grote pleitbezorger van 'de palliatieve profilering' van verpleeghuizen. Een logische keuze, vindt Baar. 'In Nederland vervullen juist de verpleeghuizen van oudsher de palliatieve zorgfunctie', schrijft hij in het voorwoord van het boek 'Lessen van levenden' dat vorig jaar ter gelegenheid van twintig jaar palliatieve en terminale zorg in Antonius IJsselmonde werd gepubliceerd. Want, zegt Baar: 'Verpleeghuizen richten zich op mensen die niet meer te genezen zijn. Zij zijn het die zich multi- en interdisciplinair richten op care, op zorg. Zij streven een meerdimensionale en methodische zorg na. Zowel de lichamelijke, psychische en sociale, als de spirituele aspecten van het lijden krijgen in verpleeghuizen al jaren veelvuldig aandacht. Niet alleen gaat de zorg uit naar de patiënt, er wordt in alle Nederlandse verpleeghuizen ook veel aandacht gegeven aan de naasten van de patiënt.'  

Populariteit  
Baar schetst hier in zijn enthousiasme een iets te rooskleurig beeld. Want als bovenstaande al realiteit is, waarom moet dan zo nodig door de koepelorganisatie van de verpleeghuizen -de Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuiszorg, de NVVz- anno 1998 nog een speciaal Platform worden opgericht dat zich tot doel stelt de palliatieve zorg in verpleeghuizen te verbeteren? En waarom hebben nog maar drie van de 326 NVVz-leden een speciale unit voor palliatieve zorg? En waarom wordt nu door enkele tientallen verpleeghuizen overwogen binnen nu en twee jaar een palliatieve unit op te richten?  
De plotselinge populariteit van palliatieve zorg zal daarin een rol spelen. Of anders geformuleerd: voorvechters van de palliatieve boodschap hebben momenteel de wind mee. Baar erkent dat er nog wel het één en ander te verbeteren valt. "Vanouds hebben verpleeghuizen aandacht gegeven aan terminale zorg. Wij hebben veel ervaring met de zorg voor mensen die dood gaan. In verpleeghuizen bestaat -meer dan elders- een houding dat de dood bij het leven hoort, dat we de realiteit onder ogen moeten zien, en daardoor ruimte kunnen geven aan dat wat mensen in die periode van hun bestaan beweegt. Geleidelijk aan breekt overal -in de maatschappij, maar ook in alle gezondheidszorgsectoren- het besef door dat we tegen een ongeneeslijk zieke man of vrouw nooit meer mogen zeggen dat we niets meer voor hem of haar kunnen doen. We beseffen nu dat er een andere realiteit aanbreekt als genezing niet meer mogelijk is. En dus kun je praten over nieuwe doelen. Dat heeft duidelijke consequenties voor de zorg die je -onder meer- vanuit een verpleeghuis kunt aanbieden. Artsen en verpleging moeten zich in die huizen meer bewust worden van het feit dat zij -die al gewend zijn aan een multidisciplinaire benadering- totale zorg kunnen geven. Zorg die minder uitgaat van datgene wat wij te bieden hebben, en meer uitgaat van wat de patiënt en zijn naasten nodig hebben. Deze cultuur van zorg is aanwezig in de verpleeghuizen. Niet alleen potentieel, maar vaak ook in werkelijkheid. Méér althans dan in andere instellingen in de gezondheidszorg."  

Huiselijker  
Aan het uiteindelijke doel van alle betrokkenen in het palliatieve veld -een verbetering van palliatieve zorg aan alle stervenden, in alle situaties: thuis èn in de instellingen- kunnen verpleeghuizen hun steentje bijdragen. Jaarlijks sterven in verpleeghuizen zo'n 23.000 mensen. Dat is ongeveer 17 procent van het totale aantal overledenen in Nederland. Voor dit aandeel kan de zorg verbeterd worden. Door meer éénpersoons-kamers te creëren, door een huiselijker aankleding, door nadrukkelijker de niet-medische aspecten van het lijden en het leven bij de zorg te betrekken, door naasten -zeker op het laatst- nóg meer bij de terminale zorg te betrekken. Baar: "Zo krijgt het leven van de patiënt en zijn naasten meer kleur."  
Maar volgens Baar is er -naast deze 'klassieke' categorie verpleeghuisbewoners- een tweede groep mensen waarvoor de verpleeghuizen zich open kunnen stellen. Baar doelt op de groep mensen die vanwege complexe medische problematiek niet in huis kunnen sterven en voor wie het ziekenhuis evenmin de geëigende plaats is om te verblijven. Zijn verpleeghuis heeft inmiddels aangetoond dat deze acute opname-mogelijkheid te realiseren is. Want voor die 'tweede groep' mensen startte Antonius IJsselmonde in februari 1993 de speciale unit kortdurende terminale zorg, met acht éénpersoonskamers. Per jaar werden er gemiddeld honderd patiënten opgenomen: de ene helft vanuit thuis, de andere vanuit het ziekenhuis. Bijna alle patiënten hadden kanker. De gemiddelde opnameduur was drie weken. De helft van de patiënten stierf binnen tien dagen. Baar: "Verpleeghuizen hebben over het algemeen vooral ervaring met mensen die na een chronisch ziektebeeld sterven. Met de aparte unit hebben we aangetoond dat wij ook de opvang van patiënten met een korte levensverwachting op ons kunnen nemen."  

Kostbare tijd  
Minstens honderd van de 326 verpleeghuizen in Nederland zouden in de ogen van Baar dergelijke aparte units moeten oprichten. "Je ziet aan de cijfers over onze unit dat het om emergency-zorg gaat", zegt Baar. "In korte tijd moet er een team klaar staan dat meervoudige problematiek in kaart kan brengen en kan inspringen op de wensen en behoeften van de patiënten."  
Volgens Baar is dat één van de sterke punten van verpleeghuizen: daar werken immers verpleeghuisartsen, ergotherapeuten, fysiotherapeuten en pastors, -daar staat een multidisciplinair team klaar. "Dat heeft een verpleeghuis voor op een verzorgingshuis," zegt Baar. "Verzorgingshuizen kennen nauwelijks multidisciplinaire teamvorming. Als je een dergelijk team moet formeren zodra een patiënt wordt opgenomen ben je eigenlijk al te laat. Je verliest kostbare tijd."  
Een verpleeghuis kent volgens Baar ook voordelen ten opzichte van ziekenhuizen. "Ziekenhuizen zijn steeds meer gericht op genezing en steeds minder op zorg. Wat opnames betreft gaat het om 'snel erin, snel er weer uit'. Die snelheid past niet bij mensen die dood gaan. Bovendien bestaat in ziekenhuizen het risico dat men -vanuit de gerichtheid op diagnostiek en handelen- tot het laatst toe blijft onderzoeken en opereren. Verpleeghuizen daarentegen zijn van oudsher ingesteld op zorgverlening, op rust, op attentie, op menselijkheid. Dat maakt hen zeer geschikt voor palliatieve terminale zorg."  
Baar weet dat ook hospices de rust en sfeer kunnen bieden die voor ongeneeslijk zieke mensen zo weldadig kan zijn. "Maar het voordeel van verpleeghuizen ten opzichte van hospices is de schaalgrootte. In Antonius IJsselmonde hebben we acht verpleeghuisartsen. Wij hebben zodoende 24 uur per dag een arts in huis. Daarnaast is er dat hele team met andere disciplines. Dat kunnen hospices nooit opbrengen. Kleinschalige projecten zullen moeite hebben om de totale zorg te organiseren die nodig is voor patiënten met complexe problematiek."  
Om misverstanden te voorkomen wijst Baar erop dat de functie-profilering van verpleeghuizen zich niet mag beperken tot terminale zorg. "In het algemeen gesteld is het voor de verpleeghuissector een goede zaak als de huizen duidelijk uitdragen waarin ze zich gespecialiseerd hebben. Dat kán terminale zorg zijn. Maar stervenden zijn niet de enige doelgroep van de verpleeghuizen. Andere huizen kunnen zich bij voorbeeld profileren op de zorg voor patiënten met niet aangeboren hersenletsel, revalidatie of ziekenhuisverplaatste zorg."  

Eén telefoonnummer  
Na vijf jaar ervaring met de speciale unit zet Antonius IJsselmonde de stap naar buiten met een mobiel palliatief team. In het voorjaar wordt daarmee gestart. Er komt één telefoonnummer waar -bij voorbeeld- huisartsen met hun vragen terecht kunnen. In grote lijnen onderscheidt Baar vier functies van het team. "Het team kan gerichte adviezen over behandelingsmogelijkheden geven, gerichte behandelingen aan het bed uitvoeren, case-besprekingen gaan organiseren en protocollen en richtlijnen ontwikkelen." De samenstelling van het team is nog niet geheel bekend, maar zeker is dat een paar verpleeghuisartsen en verpleegkundigen van Antonius IJsselmonde in het team zullen plaatsnemen. De overige teamleden werken bij de Daniel den Hoed Kliniek, waar sinds een paar jaar een aparte Palliatieve Zorg Unit bestaat.  
Baar noemt het essentieel dat de leden van het mobiele team kunnen terugvallen op jarenlange klinische ervaring. "Wij durven met het team te beginnen omdat wij menen te kunnen vertrouwen op onze jarenlange ervaring. Als mij gevraagd zou worden of een mobiel team ook opgezet zou kunnen worden zonder die achtergrond, ben ik geneigd 'Nee' te zeggen."  
De start van een mobiel team heeft enige tijd op zich laten wachten omdat geen financiering gevonden kon worden. Nu zijn voor een paar jaar afspraken gemaakt met een zorgverzekeraar.  
Zoals de financiering van het team een heikel punt is, zo is ook de vergoeding van de zorg die op de speciale unit wordt geboden een probleem. De meerkosten moet het verpleeghuis uit eigen budget betalen. Baar: "Als een patiënt thuis verblijft, intensieve thuiszorg krijgt en dure medicamenten nodig heeft, kost dat dagelijks 600 à 700 gulden. De verzekeraar vergoedt dat. Als men het thuis niet meer redt, wordt de patiënt hier aangemeld. Dan verzorgen wij de opvang, maar daarvoor krijgen we per dag hooguit 400 gulden. Dat noem ik absurd."  
Deze situatie bestaat al jaren. De kans dat er op korte termijn iets verandert is klein. Daarom ziet Baar zich gedwongen bepaalde groepen patiënten niet meer op te nemen. "Extreem dure patiënten zullen we binnenkort in Antonius IJsselmonde moeten weigeren. Het gaat dan om mensen die intraveneuze voeding nodig hebben of dure medicamenten gebruiken."  
Dat deze woorden uitgerekend uit de mond van Frans Baar komen -hij is toch de beminnelijkheid zelve- maakt duidelijk dat de nood erg hoog is. "Maar het geld kan maar één keer worden uitgegeven. En wat moet ik anders? Moet ik tegen andere bewoners zeggen dat ze minder te eten krijgen zodra een patiënt wordt opgenomen die intraveneuze voeding nodig heeft?"  

Roulerend personeel  
Om te voorkomen dat personeel van de aparte voorziening voor kortdurende terminale zorg aan de zwaarte van het werk ten onder gaat, is er structurele aandacht voor de (professionele en vrijwillige) medewerkers. Een speciaal daarvoor aangestelde stafverpleegkundige terminale zorg heeft tot taak de 'zorg voor de zorgenden' in de gaten te houden. "Er bestaat bij voorbeeld nadrukkelijk de mogelijkheid tijdelijk op andere afdelingen te werken", zegt Baar. "De drempel daarvoor is zeer laag. Dit gebeurt niet alleen uit preventie van het burnoutsyndroom. Wij gaan er vanuit dat gezonde, enthousiaste en gemotiveerde werkers kwalitatief hogere zorg kunnen leveren. Een huis dat niet goed is voor zijn werkers, is niet goed voor zijn bewoners."  
De mogelijkheid te kunnen rouleren is geen synoniem voor vluchtgedrag, stelt Baar. "Als iemand tijdelijk op een andere afdeling wil werken, wordt stilgestaan bij de achtergronden: waarom is het op dit moment te zwaar? Het wezenlijke probleem moet naar boven gehaald worden. Verdriet of onmacht uiten is beter dan 'er even weg van zijn'. Want in dat geval los je niets op."  
Het beleid van het verpleeghuis is er ook op gericht om medewerkers van andere afdelingen de mogelijkheid te geven ervaring op te doen met kortdurende terminale zorg. Zo waaiert de kennis en ervaring uit over de rest van het verpleeghuis.