“Van oude mensen en de dingen die gaan komen”  
(Vrij naar Louis Couperus)  

Voorwoord  
Het schrijven van een scriptie is over het algemeen geen gemakkelijke opgave. Door een onderwerp te kiezen dat op dit moment actueel is en wat mij interesseert heb ik getracht het één en ander te vergemakkelijken. Ik hoop dat het voor lezers van deze scriptie een interessant verhaal is geworden.  
   
Deze scriptie geeft weer hoe ik als verpleegkundige en als persoon, voor wat betreft het scriptieonderwerp in mijn beroep sta. De HBO-V heeft hier mede aan bijgedragen.  
   
Deze scriptie had ik niet kunnen schrijven zonder de hulp van: mijn vriendin Renate, scriptie-begeleider Wil van Mol,  geriatrisch-verpleegkundige en collega Klaartje van Montfort, mijn  behulpzame collega’s op de PAAZ en de verpleegkundigen die de enquête hebben ingevuld.  

Hoofdstuk 1: Begripsbepaling  
1.1. Inleiding  
1.2. De geriatrische patiënt   
1.3. Sterven, stervensfase, levenseinde en de dood  
1.4. Versterven en abstineren  
1.5. Maatschappelijke denkbeelden en de media  
1.6. Ethische aspecten rondom versterven en abstineren  
1.7. Wettelijke bepalingen en de beroepscode  
1.8. Juridische aspecten en de wil van de patiënt  
   
Hoofdstuk 2: Versterven en abstineren in de praktijk  
2.1. Inleiding  
2.2. De organisatie van de geriatrische afdeling  
2.3. Versterven en abstineren op een geriatrische afdeling  
2.4. Het afdelingsbeleid en protocollen  
2.5. De besluitvorming rondom versterven en abstineren  
2.6. De rol van de verschillende disciplines  

Hoofdstuk 3: De mening van de verpleegkundigen  
3.1. Inleiding  
3.2. Opzet van het onderzoen  
3.3. Uitwerking van de enquête  
3.4. Inleidende vragen  
3.5. De stellingen  
3.6. Casusbespreking  
   
Hoofdstuk 4: Onduidelijkheden in de verpleegkundige zorg rondom het levenseinde  
4.1. Inleiding  
4.2. Professioneel verpleegkundig handelen  
4.3. Onduidelijkheden in de zorg aan de patiënt  
4.4. De maatschappelijke discussie  
4.5. Verpleegkundige vraagstukken  
4.6. Het contact met de patiënt en zijn familie  
4.7. De samenwerking met de arts en andere disciplines  

Conclusie  
Samenvatting  
Nawoord  

Inleiding  
Deze scriptie heb ik geschreven in het kader van de deeltijd opleiding HBO-Verpleegkunde.  

Het vormt een onderdeel van het theoretisch examen. Uit de scriptie moet blijken dat de student het door hem of haar gekozen onderwerp begrijpt, juist interpreteert en adequaat bekritiseert. Het onderwerp dient een aantoonbare relatie te hebben met de uitoefening van het verpleegkundig beroep.  
Ik heb gekozen voor het onderwerp: “Versterven en Abstineren: professioneel verpleegkundig handelen rondom het levenseinde van de geriatrische patiënt”. In mijn werk als verpleegkundige verzorg ik regelmatig geriatrische patiënten waarbij een abstinerend beleid is afgesproken of waarin de situatie ontstaat dat de patiënt niet meer wil eten of drinken. De zorg voor deze patiënten is complex en vraagt van de verpleegkundige veel inzicht, gevoel en tact. Beslissingen rondom het levenseinde van een patiënt blijken in de praktijk met allerlei onduidelijkheden omgeven. In veel gevallen heb ik gemerkt dat hierdoor de kwaliteit van de verpleegkundige zorg  aan de patiënt en zijn familie in het geding komt. Dit gegeven riep zoveel vragen bij me op dat ik me ben gaan verdiepen in de begrippen versterven en abstineren en de hierbij behorende theorie.  

De centrale vraag van deze scriptie luidt  als volgt:  
In hoeverre staan onduidelijkheden, rondom de verpleegkundige zorg aan geriatrische patiënten waarbij de begrippen versterven en abstineren van toepassing zijn, professioneel verpleegkundig handelen in de weg?  

Ik wil inzichtelijk maken welke onduidelijkheden er bestaan bij verpleegkundigen en in hoeverre deze hun professioneel handelen belemmeren. Door hun mening en of kennis te vergelijken met wat er in de theorie staat beschreven over beslissingen rondom het levenseinde van geriatrische patiënten verwacht ik bovenstaande vraagstelling te kunnen beantwoorden.  

De opbouw en indeling van deze scriptie verloopt van algemeen naar specifiek. Het eerste hoofdstuk bestaat uit een begripsbepaling. Deze begripsbepaling is nodig om de begrippen versterven en abstineren duidelijk te krijgen. In het tweede hoofdstuk beschrijf ik de praktijk op een geriatrische afdeling rondom de begrippen versterven en abstineren. De besluitvorming, het beleid en het gebruik van protocollen komen aan bod. Het derde hoofdstuk is een weergave van de enquête die ik heb gehouden onder twintig (geriatrisch-) verpleegkundigen. De opzet van deze enquête, met als onderdeel een casusbespreking en de antwoorden op de gestelde vragen worden besproken. De volledige uitwerking van de antwoorden staat vermeld in bijlage I. Het vierde hoofdstuk gaat over de gesignaleerde onduidelijkheden in de verpleegkundige zorg  rondom versterven en abstineren. Welke vraagstukken houden de verpleegkundige bezig, hoe staat deze in het contact met de patiënt en zijn familie en wat is professioneel verpleegkundig handelen. In de conclusie verwoord ik mijn mening over de begrippen versterven en abstineren en de uitkomst van de enquêtes.. Tenslotte volgt  een samenvatting.  

Deze scriptie schrijf ik voor verpleegkundigen, verzorgenden en andere disciplines, werkzaam op een geriatrische afdeling in het algemeen ziekenhuis, die regelmatig in aanraking komen met geriatrische patiënten in hun laatste levensfase.  

De literatuurlijst bestaat uit boeken, (kranten)artikelen, protocollen, verslagen en meningen die recentelijk zijn verschenen. Vooral de artikelen uit verpleegkundige tijdschriften en de verslagen van verschillende symposia vond ik interessant, omdat deze de verpleegkundige zorg specifiek beschrijven. De verschillende protocollen en beleidsmaatregelen rondom versterven en abstineren waren voor mij verhelderend, omdat ze informatie bieden over de recente ontwikkelingen met betrekking tot het scriptieonderwerp.  

In deze scriptie verwijs ik door middel van voetnoten naar bovenstaande literatuur. Andere verwijzingen zijn verwerkt in - of staan tussen haakjes achter de betreffende tekst. De (geriatrische-) patiënt en de verpleegkundigen heb ik steeds in de mannelijke vorm weergegeven.  

Hoofdstuk 1: Een begripsbepaling  

1.1.  Inleiding  
Om te komen tot het beantwoorden van de centrale vraag is het van belang dat duidelijk wordt wat versterven en abstineren daadwerkelijk inhoudt. Alleen de betekenis van deze twee begrippen verschaft te weinig inzicht. Beslissingen rondom het levenseinde zijn complex en bestaan uit vele aspecten. Het zijn beslissingen die te maken hebben met inzichten over sterven en de dood, maatschappelijke factoren en denkpatronen, ethische aspecten, wettelijke bepalingen, de verpleegkundige beroepscode en de juridische aspecten waarmee de patiënt en de professionele hulpverleners in aanraking komen. Al deze aspecten komen in dit hoofdstuk aan bod en vormen een begripsbepaling rondom versterven en abstineren.  

1.2.  De geriatrische patiënt  
Het begrip geriatrie wordt gebruikt voor allerlei activiteiten op het gebied van ouderenzorg.  
Een Geriatrische Afdeling Algemeen Ziekenhuis (GAAZ) is specifiek ingericht voor de zorg aan ouderen. Centraal staat een holistische benadering met speciale aandacht voor de belastbaarheid en de zelfredzaamheid van de patiënt met gerichte belangstelling voor diens sociale milieu. Om te kunnen spreken van een geriatrische patiënt moet worden voldaan aan een aantal kenmerken. Deze kenmerken zijn:  
·leeftijd (hoog) bejaard vanaf 65 jaar;  
·multipele pathologie (een veelvoud van ziekmakende aandoeningen);  
·storingen of tekortkomingen in de ADL en neiging tot blijvende hulpbehoevendheid;  
·een labiel lichamelijk, geestelijk en sociaal evenwicht;  
·een lager tempo in dagelijkse bezigheden.  

Niet elke oudere kan worden aangeduid als “geriatrische patiënt” Pas als er duidelijke veranderingen zijn in fundamentele levensverrichtingen en deze in verband kunnen worden gebracht met verouderingsprocessen en gezondheidsstoornissen ten gevolge van de ouderdom spreekt men over geriatrie.   
   
1.3.  Sterven, stervensfase, levenseinde en de dood  
Bij begrippen als versterven en abstineren staan vragen omtrent de dood centraal  In deze paragraaf heb ik geprobeerd de woorden sterven, stervensfase, levenseinde en de dood als begrippen nader te omschrijven en in onderlinge verhouding te zien.  

Het begrip stervensfase wordt wel omschreven als de periode die begint op het moment dat het sterven als werkelijkheid binnen het gezichtsveld van de patiënt gaat komen.  

Het is moeilijk om een begrip als stervensfase te definiëren. Veel geriatrische patiënten, in het bijzonder psychogeriatrische patiënten, hebben zulke ernstige communicatiestoornissen, dat familie en hulpverlening niet weten of het sterven nog wel binnen hun gezichtsveld komt. Zelfs in de wetgeving rondom euthanasie staat geen duidelijke omschrijving van het begrip stervensfase. Toch is een duidelijke omschrijving van het begrip stervensfase belangrijk omdat bij verschil van mening hierover al onduidelijkheid kan ontstaan.  

In de theorie wordt het begrip stervensfase ook wel omschreven als: een periode van geleidelijke vermindering van lichamelijke, psychische en sociale functies; een periode waarin contactmogelijkheden kunnen afnemen. Deze omschrijving vind ik het meest volledig omdat hierin het contact met de patiënt centraal staat.  

Sterven is te definiëren als de laatste fase van het leven. Sterven is een proces dat vooraf gaat aan het levenseinde, waarbij levenstekenen van het lichaam onomkeerbaar afnemen en aan het einde de dood intreedt. Tijdens het stervensproces zullen voor de artsen en de verpleegkundigen de afnemende levenstekenen zoals: verminderd bewustzijn, bloeddrukdaling, onregelmatige polsslag en oppervlakkige - onregelmatige ademhaling, belangrijke observatiepunten zijn. Als er geen sprake is van een acute dood zal de patiënt, langzaam wegzakken en niet of nauwelijks meer aanspreekbaar zijn.  

De dood of het levenseinde is te definiëren als de afwezigheid van het leven. De dood mag alleen worden geconstateerd door een arts. Deze zal aan de hand van het afwezig zijn van ademhaling, hartslag en hersenactiviteit bepalen of een patiënt is overleden.  

1.4.  De begrippen versterven en abstineren  
Om te komen tot een volledige begripsbepaling moeten, naast de in de voorgaande paragrafen besproken termen, ook de begrippen versterven en abstineren duidelijk worden omschreven. Versterven en abstineren zijn termen die gebruikt worden door artsen en hulpverleners als het gaat om beslissingen rondom het levenseinde van de patiënt. Bij geriatrische patiënten worden deze beslissingen relatief vaak genomen. Vooral een term als versterven wordt in de media in verband gebracht met hoog bejaarde mensen die niet meer willen eten of drinken. Er wordt ook een vergelijking gemaakt met euthanasie en zelfs met moord. Hiermee is de term versterven onvolledig gedefinieerd.  

Versterven is te omschrijven als: “Bewust of onbewust het stervensproces aangaan door niet meer te eten en (minder) te drinken”  of “Het op geleide van de afnemende behoefte aan eten en drinken achterwege laten van (kunstmatige) toediening van vocht en voeding teneinde het onafwendbare sterven te respecteren en zo draaglijk mogelijk te maken”.  

Voedselweigering is al eeuwen oud. In het Oude Rome en in Griekenland was ‘hongeren’ een bekend verschijnsel bij vooraanstaande oude mannen, die gezien hun leeftijd niet meer in staat waren hun functie naar behoren uit te oefenen. Door voedselweigering kozen zij voor een “waardige dood”. In de 11e tot de 14e eeuw was er in Frankrijk een religieuze groepering, de Katharen genoemd. Zij vonden het normaal dat ernstig zieke mensen  niet meer aten en weinig dronken. Dit bespoedigde het stervensproces en zou de zieke verlossen van een pijnlijke dood.  

Bij onthouding van vocht en voedsel gaat het lichaam zijn eigen voorraden aanspreken en ontstaat er dehydratie of uitdroging.  Uit onderzoeken blijkt dat:  
·Uitdroging in de terminale fase een symptoomarm toestandbeeld is, waarbij de patiënt, door een daling van het bewustzijn, een verminderde pijnbeleving en een verminderde kans op kortademigheid en braken, veelal een rustig sterfbed geeft;  
·Dorst en honger ten gevolge van uitdroging en het niet meer tot zich nemen van voedsel in de beginfase van een terminaal stadium soms voorkomen, maar dat deze “symptomen” vrijwel altijd met eenvoudige lokale maatregelen, zoals een goede mondverzorging, zijn te verhelpen.  

Precieze cijfers over het voorkomen van ‘versterven’ zijn niet bekend. In verpleeghuizen, waar ongeveer 56000 mensen verblijven, circuleren cijfers van 40 tot 90 procent. Dit  betekent dat deze manier van sterven vaak voorkomt.  

Abstineren is een duidelijk omschreven begrip. Letterlijk betekent het onthouding.  Het wordt in de theorie omschreven als: ”Het staken van zinloos medisch of levensverlengend handelen” Bij de geriatrische patiënt, zoals in paragraaf 1.2. beschreven, is vaak een veelvoud van ziekten tegelijk aanwezig. Hierdoor is een curatieve behandeling in sommige gevallen onmogelijk en rijst de vraag of doorbehandelen nog zinvol is. Bij een abstinerend beleid wordt pijnbestrijding, of een andere (be)handeling ten gunste van de kwaliteit van het leven (palliatie), niet gestaakt. Voor een besluit om te stoppen of niet te starten met levensverlengend handelen kunnen drie argumenten gelden:  
·De handeling wordt door de patiënt geweigerd;  
·De handeling is medisch gezien niet effectief;  
·De handeling is niet zinvol.  

Er worden verschillende termen gebruikt voor genoemde soort beslissingen, zoals ‘abstineren’, ‘stoppen van actieve behandeling’, ‘non-treatment –beslissingen’, ‘gelimiteerde therapie’ en zelfs ‘passieve euthanasie’. Deze termen betekenen niet allemaal hetzelfde en dat geeft verwarring. De term “abstineren” als op de vorige pagina gedefinieerd beschrijft naar mijn mening het meest helder het karakter van de beslissing.  

1.5. Maatschappelijke aspecten en de media  
De situaties waarin mensen aan het einde van hun leven terecht kunnen komen, zijn geregeld onderwerp van een maatschappelijke discussie. Vragen of, hoe en wanneer mensen mogen sterven worden herhaaldelijk gesteld. De opvattingen hierover lopen sterk uiteen. Een aantal ontwikkelingen in de huidige maatschappij  zijn hierbij van belang.  
Binnen onze maatschappij neemt de oudere mens geen belangrijke rol meer in. Was het vroeger nog zo dat ouderdom wijsheid betekende; tegenwoordig worden oudere mensen meer als lastig, vervelend en zelfs nutteloos gezien. In de jaren tachtig is de vergrijzing van de samenleving als een maatschappelijk vraagstuk onderkend.De maatschappij zal steeds meer rekening moeten gaan houden met de snel groter wordende groep ouderen. Vooral voor de gezondheidszorg is dit nu al een probleem. Verzorgings en verpleeghuizen zitten overvol en specialistische medische en verpleegkundig zorg (geriatrie) is in toenemende mate vereist.  
Naast de vergrijzing is het zo dat de huidige maatschappij gericht is op het leven. Vroeger was het vanzelfsprekend dat veel mensen op relatief jonge leeftijd stierven. Het leven hoorde bij de dood en de dood  bij het leven. Tegenwoordig proberen we, mede door de steeds voortschrijdende medische wetenschap, de dood zover mogelijk voor ons uit te schuiven. Bijna alles in onze huidige maatschappij is er op gericht de kwaliteit van leven zo hoog en zo lang mogelijk vast te houden.  
Begin 1997  wordt er in de media geschreven over het versterven van een Alzheimerpatiënt in een verpleeghuis in Groningen. Allerlei ervaringsdeskundigen, publicisten en journalisten geven hun mening over versterven en over het levenseinde van ouderen in het algemeen. Versterven wordt in veel van deze artikels in negatieve zin uitgelegd. Ook het stopzetten van een curatieve behandeling bij oudere patiënten wordt hiermee in verband gebracht. Deze maatschappelijke discussie over het al dan niet humaan zijn van versterven en abstineren wekt veel verwarring bij ouderen, familie, hulpverleners en bij vele andere mensen. Onderwerpen als versterven en abstineren en beslissingen bij het levenseinde in het algemeen zijn complexe en gevoelige thema’s die vanuit verschillende gezichtsvelden bekeken kunnen worden. Een aantal publicisten vergelijkt het begrip versterven met euthanasie en met moord. Deze vaak negatieve publiciteit heeft mij verwonderd, omdat mijn ervaringen met versterven en abstineren juist positief zijn. Gevoelsmatig ervaar ik het als een waardige dood als een patiënt besluit  niet meer te willen eten of te stoppen met een behandeling. Er zijn meerdere mensen die dit zo voelen, blijkt uit een aantal krantenartikels. Toch heeft de aandacht in de media ook positieve kanten. Het gevolg is dat er, naar aanleiding van vragen in de Tweede Kamer, getracht is een aantal duidelijke richtlijnen op te stellen. In paragraaf  1.7. en 2.3. wordt naar deze richtlijnen verwezen.  

1.6. Ethische aspecten rondom versterven en abstineren  
Ethiek en ethische vraagstukken zijn bij beslissingen rondom het levenseinde zeker aan de orde. De moraal van de hulpverlener staat constant onder druk.Het nemen van beslissingen stelt de hulpverlener voor morele dilemma’s. Wanneer een patiënt uit zijn gedrag duidelijk laat blijken dat hij niet meer wil eten en drinken of niet meer wil leven en een verpleegkundige wil deze wens respecteren, dan staat hij voor een dilemma. De moeilijke beslissingen waarvoor verpleegkundigen in hun werk komen te staan, spelen in het gewone directe contact met deze patiënten. Het zijn situaties waarin er twijfels zijn over de wil van de verpleegde.  Het principe, dat mensen liefst voor zichzelf moeten beslissen wat ze doen gaat vaak niet zonder meer op bij mensen die worden verpleegd.  
Vaak staat de kwaliteit van leven voorop. De vraag is of een patiënt die niet meer wil eten en drinken of de behandeling weigert, wel of niet voor kwaliteit van leven kiest? Toch respecteert de verpleegkundige een belangrijk ethisch aspect: het recht op zelfbeschikking van de patiënt.Dit recht is in de huidige cultuur een diep doorgedrongen ideaal. Het is een algemeen aanvaard uitgangspunt geworden, een vanzelfsprekende morele waarde.  
Autonomie of zelfbeschikking is niet alleen te zien als een daad; het zelf beschikken, maar ook als een eigenschap van mensen. Voor zover het duidelijk is dat een patiënt goed in staat is tot het nemen van beslissingen, zal de verpleegkundige zijn of haar autonomie respecteren  
Maar wat nu als dezelfde patiënt door een dementieël syndroom als wilsonbekwaam wordt gezien? Ook deze mensen kunnen door hun gedrag laten blijken dat ze niet meer willen eten, drinken of niet meer willen leven.In paragraaf 1.8. wordt het recht op zelfbeschikking bij deze patiënten, vanuit juridisch oogpunt bekeken.  

1.7.Wettelijke bepalingen en de beroepscode  
Bij levensbeëindigend handelen wordt al snel gedacht aan euthanasie. Vanaf 1994 is er een wettelijke regeling van kracht waarin volgens een bepaalde procedure moet worden gehandeld in geval van euthanasie en levensbeëindiging zonder uitdrukkelijk verzoek. Versterven en abstineren zijn begrippen die alles te maken hebben met levensbeëindigend handelen. Toch vallen deze niet onder de hierboven genoemde euthanasiewet.  In reactie op vragen in de tweede kamer zegt Mw. Borst hierover: “ Het handelen bij versterven en/of abstineren betreft normaal medisch handelen, waarbij professionele hulpverleners hun taak uitoefenen op grond van hun professionele deskundigheid”.  
De basisnorm van professioneel verpleegkundig handelen in de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) is dat de beroepsbeoefenaar volgens de normen, kennis en ervaring van de verpleegkundige beroepsgroep handelt.  
Het voorschrift om te werken volgens de professionele verpleegkundige standaard betekent  niet, dat de verpleegkundige voorbij mag gaan aan de wens van de patiënt. De verpleegkundige heeft in alle situaties toestemming nodig van de patiënt om te mogen handelen. In bepaalde noodsituaties is het niet altijd mogelijk om toestemming te vragen aan de patiënt. De verpleegkundige moet zich in deze gevallen beperken tot die verrichtingen die op dat moment noodzakelijk zijn om ernstige schade bij de patiënt te beperken. Levensreddend handelen is volgens de WGBO verplicht. Als onderdeel van een behandeling en in opdracht van de arts mag een verpleegkundige wel ingrijpende handelingen uitvoeren. De behandeling is een overeenkomst tussen de arts en de patiënt. De verpleegkundige moet hierbij wel alert blijven op de toestemming van de patiënt en dit bespreekbaar maken.  
In de Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (BIG) wordt als het deskundigheidsgebied van de verpleegkundige gerekend: “Het verrichten van handelingen op het gebied van observatie, begeleiding, verpleging en verzorging” en: “Het in opdracht van een arts verrichten van handelingen in aansluiting op diens diagnose en therapie”.  In opdracht van een arts kan het dus voorkomen dat een verpleegkundige handelingen uit moet voeren die in het kader van de behandeling noodzakelijk zijn, maar die niet overeenkomen met de wil van de patiënt (zie par. 3.3., Casus 1).  
In de Wet Bijzondere Opneming Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) staat vermeld dat als overbrugging van een tijdelijke noodsituatie, onder dwang, maatregelen mogen worden toegepast, bijvoorbeeld het toedienen van vocht.  
Naast deze wettelijke bepalingen vormen de verpleegkundige beroepscode en het beroepsprofiel ook een belangrijke leidraad voor professioneel verpleegkundig handelen. Een beroepscode is een verzameling voorschriften, richtlijnen en regels van morele aard.  
De beroepscode kan een houvast bieden omdat deze aangeeft wat de verpleegkundigen van elkaar en van andere disciplines kunnen en mogen  verwachten.   
Uit de beroepscode blijkt dat de verpleegkundige in het belang van de patiënt handelingen mag weigeren uit te voeren. Hij mag ook de arts en andere disciplines aanspreken op de gevoerde behandeling van een patiënt. De autonomie en de wil van de patiënt staan in de beroepscode voorop. In bijlage III staan een aantal onderdelen uit de beroepscode beschreven die van belang zijn voor het scriptieonderwerp.  

1.8.  Juridische aspecten en de wil van de patiënt.  
In het wetboek van strafrecht staat: “Hij die een ander op zijn uitdrukkelijk en ernstig verlangen van het leven berooft, wordt gestraft met een gevangenisstraf van ten hoogste twaalf jaren of een geldboete van de vijfde categorie”. Mede door de invoering van de euthanasie wet is het maatschappelijke oordeel over beslissingen rondom het levenseinde gewijzigd.  

Beslissingen rond het levenseinde kunnen worden onderverdeeld in vijf categorieën:  
1.Het niet aanvangen van een behandeling;  
2.Het staken van een behandeling;  
3.Behandelingen met als (mogelijk) effect dat de dood naderbij wordt gebracht  (pijnbestrijding);  
4.Het actief beëindigen van het leven van het leven van een patiënt, op diens verzoek (euthanasie en hulp bij zelfdoding);  
5.Het actief beëindigen van het leven van een patiënt,  zonder verzoek diens uitdrukkelijke verzoek.   
Gezien het onderwerp van deze scriptie ga ik niet verder in op categorie 4.  
Ad. 1 en 2.  
Het staken of niet aanvangen van een behandeling kan tot gevolg hebben dat het einde van het leven van de patiënt wordt versneld. De arts kan beslissen tot staken of het niet aanvangen van een behandeling omdat deze medisch zinloos is, de patiënt hierom vraagt of omdat de patiënt geen toestemming geeft voor de behandeling. Dit blijkt ook uit de omschrijving van de term abstineren in par. 1.4.  

Ad. 3.  
Onder deze categorie valt vooral pijnbestrijding. Pijnbestrijding kan het levenseinde versnellen. Uitgaande van een goede diagnose en op het doel afgestemde dosering valt pijnbestrijding ook onder normaal medisch handelen. Het gegeven dat pijnbestrijding kan leiden tot het naderbij brengen van de dood heeft dan geen juridische betekenis.  

Ad. 5.  
In de maatschappelijke discussie vraagt men zich af of versterven valt onder de categorie: actieve levensbeëindiging zonder verzoek. Als een uitdrukkelijk verzoek van de patiënt ontbreekt is er strafrechtelijk gezien sprake van moord. Vaak gaat het in deze gevallen om wilsonbekwame patiënten of patiënten die niet meer aanspreekbaar zijn. Als de patiënt zeer ernstig lijdt en er geen andere mogelijkheid is om zijn lijden weg te nemen, is deze levensbeëindiging, in uitzonderlijke gevallen,  niet strafbaar. Er geldt net als bij euthanasie een meldingsprocedure. In een aantal juridische procedures betreffende levensbeëindigend zonder verzoek is de kwalificatie moord losgelaten door het gerechtshof omdat: “de kwalificatie moord niet in overeenstemming is met het daaraan in het algemeen verbonden maatschappelijke gevoel”.  

De wil van de patiënt, zo blijkt uit par. 1.7. is van groot belang bij levensbeëindigend handelen. Het Centraal Medisch Tuchtcollege zegt hierover: “de vermoedelijke wens van de patiënt is doorslaggevend bij de beslissing om een medisch zinloze behandeling te staken”.  
Bij de beoordeling van de wilsbekwaamheid van de  patiënt wordt uitgegaan van het principe dat de patiënt zolang mogelijk wilsbekwaam moet worden geacht en vormt de actuele wil van de patiënt steeds het uitgangspunt van de besluitvorming.  
Gezien  de centrale uitgangspositie van het zelfbeschikkingsrecht in de wetgeving, mag men er niet te snel van uitgaan, dat een dementerende patiënt niet meer zou beschikken over het vermogen om dat recht uit te oefenen en dus wilsonbekwaam zou zijn. Als blijkt dat een persoon niet in staat is zijn wil te bepalen komt deze bevoegdheid bij een vertegenwoordiger te liggen, zo staat beschreven in de WGBO en de BOPZ. Bij een veronderstelde toestemming en bij levensbedreigende situaties is overleg met deze vertegenwoordiger niet noodzakelijk. In alle andere gevallen vormt een  schriftelijke wilsverklaring en de reconstructie van de wens van de patiënt het uitgangspunt.  

Hoofdstuk 2: Versterven en abstineren in de praktijk  
2.1. Inleiding  
Na een algemene begripsbepaling in hoofdstuk 1 is het voor de beantwoording van de centrale vraag  van belang om te kijken hoe er op afdelingsniveau wordt gehandeld als het gaat om de begrippen versterven en abstineren. Allereerst beschrijf ik in het kort hoe de zorg is georganiseerd op een geriatrische afdeling. Dit is noodzakelijk omdat deze organisatie zeer specifiek is en verschilt van andere verpleegafdelingen in een algemeen ziekenhuis. Voor deze beschrijving ben ik uit gegaan van de situatie op afdeling geriatrie (GAAZ) van Ziekenhuis Walcheren. Daarna volgt een uitleg over de werkwijze en de verschijningsvorm van de begrippen versterven en abstineren op een GAAZ. Verder komen de besluitvorming, het beleid en de verschillende protocollen ten aanzien van de organisatie van de verpleegkundige zorg aan bod. De rolverdeling is van belang omdat deze bepalend is voor het afstemmen van het verpleegkundig handelen en de inhoud van de verpleegkundige zorg.  

2.2. De organisatie van de geriatrische afdeling  
Op een GAAZ wordt gewerkt met een multidisciplinair behandelteam. De behandeling wordt vanuit verschillende werkvelden gestuurd en éénmaal per week tijdens het multidisciplinair overleg geëvalueerd en zonodig bijgesteld. Een multidisciplinaire benadering is nodig om alle aspecten van de klinische geriatrie  voldoende te belichten. Het behandelteam bestaat uit:  
·Een geriater;  
.(geriatrisch-) Verpleegkundigen;  
·Een maatschappelijk werker;  
·Een activiteiten- begeleider;  
·Een fysiotherapeut;  
·Een ergotherapeut;  
·Een diëtiste;  
·Een neuropsycholoog;  
Als gevolg van de multidisciplinaire benadering kan het zo zijn dat meerdere disciplines, op hun eigen werkveld, bij één en dezelfde patiënt betrokken zijn. Dit vergt een juiste afstemming van de verschillende disciplines op elkaar.  De verpleegkundigen hebben een coördinerende taak  bij deze afstemming. Zij analyseren en observeren de zorgvraag door de reacties van de patiënt op zijn omgeving en op zijn wijze van omgaan met het ouder worden  te begrijpen en te doorgronden. Dit kan leiden tot een verheldering van de zorgvraag.  

2.3. Versterven en abstineren op een geriatrische afdeling  
Bij het merendeel van de geriatrische patiënten die worden opgenomen op een GAAZ is er sprake van meerdere ziektebeelden tegelijkertijd. Allereerst zal duidelijk moeten worden welke ziektebeelden de gezondheid van de (geriatrische-) patiënt beïnvloeden. De eerste dagen van een opname staan dan ook in het teken van diagnostiek, het observeren van gedrag, klachtenpatroon en zelfstandig functioneren en duidelijk krijgen hoe de patiënt in zijn dagelijks leven functioneerde. In deze observatieperiode is het vaak nog onduidelijk welk medisch beleid er gevoerd zal gaan worden. Als er een diagnose is gesteld en blijkt dat een gerichte behandeling niet meer mogelijk of zinvol is  komen de begrippen versterven en abstineren in zicht. Het kan ook zo zijn dat de lichamelijke toestand van een patiënt zo slecht is dat al direct gedacht wordt om niet te starten met gerichte onderzoeken en of een behandeling.  
Versterven is een begrip dat op een GAAZ niet veel voorkomt. In ieder geval niet op zo’n grote schaal als in een verpleegtehuis (zie par. 1.4.). Patiënten worden op een GAAZ primair opgenomen om behandeld te worden. Het curatieve aspect staat voorop. Het komt voor dat een patiënt vanuit zijn slechte lichamelijke en geestelijke toestand bewust of onbewust voedsel en drinken weigert. Als een behandeling medisch gezien zinvol is wordt in zo’n situatie vaak besloten tot het geven van sondevoeding. Als een patiënt en/of zijn familie aangeeft niet meer behandeld te willen worden of de behandeling is medisch gezien niet zinvol meer dan zal er gesproken worden over een abstinerend beleid.  
Een abstinerend beleid is in de geriatrische geneeskunde en verpleegkunde een veelvuldig voorkomend verschijnsel. In veel gevallen is de lichamelijke toestand van een (geriatrische-) patiënt zo kritiek dat behandelen een grote belasting betekent voor zo’n patiënt. Palliatief handelen (zie par. 1.4. en 1.8.), zoals pijnbestrijding, het geven van zuurstof en het verzorgen van een zo comfortabel mogelijk ziekbed staan dan voorop.  
Omdat de begrippen versterven en abstineren veel raakvlakken hebben zijn beide begrippen wel regelmatig onderwerp van gesprek. Als binnen een abstinerend beleid  de wil van de patiënt om niet meer te eten en drinken wordt gerespecteerd is er deels ook sprake van versterven.  

2.4. Afdelingsbeleid en protocollen.  
Vanuit het algemene ouderenbeleid ligt het accent binnen de geriatrie op het verrichten van  kwaliteitszorg.Kwaliteitszorg ten aanzien van ouderen is gericht op het ontwikkelen van zorgconcepten die zijn toegespitst op de behoeften van de ouderen. Zorginstellingen worden door de kwaliteitswet aangezet tot het ondernemen van activiteiten gericht op het verbeteren van de zorg.Deze activiteiten omvatten onder andere het formuleren van richtlijnen, standaarden en protocollen.  
Ten aanzien van de begrippen versterven en abstineren is er beleidsmatig nog weinig ondernomen in algemene ziekenhuizen en op geriatrische afdelingen. In de verpleeghuizen is men verder gevorderd als het gaat om een duidelijk beleid betreffende de zorg rondom het levenseinde.Vooral een begrip als versterven is daar meer actueel en komt vaker voor dan in het algemeen ziekenhuis. Dit komt omdat op een GAAZ, zoals gezegd,  het curatieve aspect op de voorgrond staat. In een algemeen ziekenhuis zijn vaak wel niet-reanimatie protocollen ontwikkelt (zie bijlage II).Vanuit de euthanasiewet is ook een euthanasieprotocol verplicht. Door de maatschappelijke discussie rondom de begrippen versterven en abstineren is de vraag naar een duidelijk beleid groot. Enkele geriatrische afdelingen in algemene ziekenhuizen hebben een abstinentieprotocol ontwikkeld (zie bijlage II). Hierin staat precies vermeld hoe de besluitvorming verloopt en wat de verschillende taken zijn van de verschillende disciplines. Deze abstinentieprotocollen zijn echter meer uitzondering dan regel. Een protocol voor een begrip als versterven is volgens mijn informatie nog op geen enkele geriatrische afdeling in gebruik.  

2.5. De besluitvorming rondom versterven en abstineren.  
Uit paragraaf. 2.2. blijkt dat bij de besluitvorming op een GAAZ meerdere disciplines zijn betrokken. De arts heeft de eindverantwoordelijkheid als het gaat om het staken van een onnodige of ongewenste behandeling of het niet uitvoeren van een zinloze handeling. Hij moet hierbij mede afgaan op de observaties van de verpleegkundigen, de andere disciplines en de mening van de patiënt zelf. Op het medische vlak is hij diegene die bepaald of een handeling of een behandeling medisch zinloos is. Eventueel kan hij de mening vragen van een andere arts of artsen.  Uit het voorgaande hoofdstuk blijkt dat de wil van de patiënt of diens wettelijke vertegenwoordiger ten alle tijden gerespecteerd moet worden. De wil en de autonomie van de patiënt staan voorop. Daarnaast is moet de communicatie tussen arts, verpleegkundige en de familie een belangrijke rol innemen. In verschillende protocollen vormt de open communicatie de leidraad om te komen tot de juiste beslissing. In hoofdstuk 3, bij de uitwerking van de enquête,  komt deze communicatie meerdere malen aan bod.  

2.6. De rol van de verschillende disciplines  
Ook bij beslissingen rond het levenseinde draagt elke discipline vanuit zijn vakgebied bij aan de behandeling van de patiënt. De moeilijkheid is dat de beslissing tot het wel of niet staken van een behandeling of het wel of niet meer toedienen van vocht en voeding heel gecompliceerd is. Uitgaande van de wil van de patiënt of diens familie, de observaties van de verpleegkundigen, de meningen van de andere disciplines en het effect van de behandeling verloopt het nemen van zo’n  beslissing over veel schijven.  
De arts heeft de eindverantwoordelijk ten aanzien van het wel of niet nemen van een medische beslissing.De verpleegkundige observeert, verzorgt en begeleidt de patiënt en zijn familie en heeft binnen de communicatie tussen arts en patiënt een coördinerende rol. In de samenwerking met de andere disciplines moet de verpleegkundige ook de coördinatie en de continuïteit verzorgen.  
Om deze coördinatie en continuïteit optimaal te laten verlopen is het van belang dat de verpleegkundige aanwezig is bij de gesprekken die de patiënt met alle professionele hulpverleners heeft. De maatschappelijk werker kan een belangrijke ondersteuning zijn bij de begeleiding van de patiënt en zijn familie in het wel of niet nemen van een beslissing ten aanzien van de behandeling. De neuropyscholoog kan door middel van een psychologische test duidelijkheid verschaffen over de mentale toestand van de patiënt. Ook kan zij de verpleegkundigen begeleiden in het contact met de patiënt en diens familie.  

Hoofdstuk 3: De mening van de verpleegkundigen  
3.1. Inleiding  
De vraagstelling van deze scriptie is niet alleen met behulp van de theorie te beantwoorden. In de praktijk ben ik als verpleegkundige zelf tegen onduidelijkheden aangelopen als het ging om de begrippen versterven en abstineren. Dat wil niet zeggen dat andere verpleegkundigen deze ervaring ook hebben. Daarom vind ik het belangrijk hun meningen te inventariseren en met behulp daarvan een deel van de vraagstelling te beantwoorden.  

3.2. Opzet van het onderzoek  
Om duidelijk te krijgen of er en in hoeverre er bij verpleegkundigen onduidelijkheden bestaan rondom de begrippen versterven en abstineren moet ik de mening van meerdere personen met elkaar kunnen vergelijken. Ik heb gekozen om de meningen van de verpleegkundigen te verkrijgen door middel van een enquête.  
De enquête heb ik verspreid onder 20 verpleegkundigen en verzorgenden. Deze zijn allen werkzaam op een Geriatrische Afdeling Algemeen Ziekenhuis (GAAZ) en komen dus in hun werk dagelijks in contact met geriatrische patiënten.  De enquête bestaat uit  zeven meerkeuze vragen, acht open vragen, twee casussen en zes stellingen.  Door een mix van verschillende soorten vraagstellingen heb ik getracht de enquête zo aantrekkelijk mogelijk te maken voor de geënquêteerden. Daarnaast heb ik de open vragen zo gesteld dat de geënquêteerde alle ruimte heeft om zijn eigen mening te kunnen verwoorden. Het is voor mij belangrijk een zo breed mogelijke weergave van denkbeelden en opvattingen te krijgen. Vanuit de vraagstelling van deze scriptie is dat ook noodzakelijk. De vragen heb ik volgens de in de theorie beschreven methoden geformuleerd.  
De geënquêteerde verpleegkundigen zijn werkzaam op twee verschillende geriatrische afdelingen. De GAAZ van het Ziekenhuis Walcheren te Vlissingen en de GAAZ van het Tweesteden Ziekenhuis te Tilburg. Dit heb ik bewust gedaan. Alleen de antwoorden van de verpleegkundigen van één afdeling zouden volgens mij een te éénzijdig beeld geven.  

3.3. Uitwerking van de enquête  
De enquête begint met een aantal inleidende vragen, daarna volgen de stellingen en de open vragen. In bijlage I staan alle antwoorden van de verpleegkundigen volledig uitgewerkt. In de volgende  paragraaf geef ik de antwoorden samengevat weer aangevuld met een indruk van de meningen van de geënquêteerde verpleegkundigen.  
Van de twintig verpleegkundigen hebben er vijftien de enquête ingevuld. Dat is een respons van 75%. Het merendeel van verpleegkundigen vond de enquête interessant en belangrijk, zo blijkt uit de antwoorden op vraag 20 (zie bijlage I).  

3.4. Inleidende vragen  
Alle verpleegkundigen zijn bekend met de begrippen versterven en abstineren en allen hebben in hun werk als (geriatrisch-) verpleegkundige, variërend van heel vaak tot een aantal keer, patiënten verzorgt waarbij de begrippen versterven en abstineren van toepassing waren.  
   
Heeft u in uw werk als verpleegkundige wel eens patiënten verzorgd waarbij de begrippen versterven en/of absti-neren van toepassing waren?  

Ja, heel vaak	Ja, met regelmaat	Ja, een aantal keer	Nee, nog nooit	Weet niet
6	7	2

De publiciteit rondom de begrippen versterven en abstineren ervaart een ruime meerderheid als negatief. Dertien van de geënquêteerde verpleegkundigen denkt dat door de publiciteit onduidelijkheden zijn ontstaan of worden gecreëerd als het gaat om de begrippen versterven en abstineren. Uit de antwoorden in paragraaf 3.6 blijkt ook dat een aantal verpleegkundigen hier, in de praktijk, hinder van ondervinden in contact met de patiënt en zijn familie.  

Denkt u dat door deze publiciteit onduidelijkheden m.b.t. de begrippen versterven en/of abstineren zijn ontstaan of worden gecreëerd?  

Ja	Nee	Geen mening
13	2

3.5. De stellingen  
De communicatie tussen artsen en verpleegkundigen is een belangrijk thema, zo blijkt uit de enquête. Negen verpleegkundigen vindt dat deze communicatie wordt verstoord doordat artsen en verpleegkundigen verschillende doelen nastreven.  

De communicatie tussen artsen en verpleegkundigen, over het al dan niet doorgaan van de medische behandeling, verloopt moeizaam omdat artsen op een andere manier naar de patiënt kijken en verschillende doelen nastreven  

Mee eens	Mee oneens	Geen mening
9	5	1

Het begrip versterven staat bij negen verpleegkundigen voor een waardig, respectvol en pijnloos levenseinde. Vier verpleegkundigen zijn het hier niet mee eens (zie bijlag I). Het gebruik van verschillende termen voor het begrip abstineren blijkt voor de verpleegkundigen onduidelijk. Voor zes verpleegkundigen betekent palliatie, conservatief behandelen en niet-reanimeren hetzelfde als abstineren. Uit paragraaf 1.4. blijkt dat dit niet het geval is. Zeven verpleegkundigen zijn het dan ook niet eens met deze stelling.  
  
Palliatie, niet-reanimeren, love and tender care en conservatief behandelen betekenen hetzelfde als abstineren.  

Mee eens	Mee oneens	Geen mening
6	7	2

Wat betreft de wetgeving rondom het begrip versterven zijn de meningen van de verpleegkundigen verdeeld. Zeven van hen vinden dat er voor versterven een heldere wetgeving moet komen. Zeven andere vinden van niet (zie bijlage I).  Over het instellingsbeleid ten aanzien van de begrippen versterven en abstineren zijn de antwoorden éénduidiger. Twaalf verpleegkundigen vinden dat elk ziekenhuis een eenduidig beleid moet formuleren als het gaat om de verpleegkundige zorg rondom versterven en abstineren.  

Elk ziekenhuis behoort een eenduidig beleid te  formuleren met betrekking tot de verpleegkundige zorg rondom versterven en abstineren.  

Mee eens	Mee oneens	Geen mening
12	3

De laatste stelling gaat over het nemen van de medische beslissing tot een abstinerend beleid of  tot het laten versterven van de patiënt. Elf verpleegkundigen vinden dat het vermeende nalaten of vooruitschuiven van deze beslissing in de praktijk tot spanningen en frustratie leiden bij verpleegkundigen.  

Vooral het vermeende nalaten of vooruitschuiven van de medische beslissingen tot abstineren en/of versterven leidt bij verpleegkundigen tot spanning en frustratie.  

Mee eens	Mee oneens	Geen mening
11	3	1

3.6. Casusbespreking  
Een onderdeel van de enquête is een casus over abstineren en een casus over versterven  die, naar mijn idee, de complexe situatie van beslissingen rondom het levenseinde goed weergeven. Voor de beeldvorming heb ik deze twee casussen opgenomen in deze scriptie en geef ik in het kort weer hoe de reacties waren van de geënquêteerde verpleegkundigen. De bijbehorende vragen en antwoorden van de verpleegkundigen staan in bijlage I vermeld.  Ik heb onderstaande casussen overgenomen uit de literatuur en deze aangepast aan het onderwerp en de vraagstelling van deze scriptie.  

Casus 1: Abstineren  
Mevrouw K.  
Mevrouw K werd vanaf  de Cardiologische afdeling overgeplaatst naar de geriatrische afdeling waar ik werk. Mevrouw K (79 jaar) had een ernstige decompensatio cordis waarvoor ze is behandeld. De reden voor opname op de GAAZ is dat mevrouw bekend is met een beginnend dementieel beeld, suikerziekte en slechte lever en nierfuncties. Tijdens de overdracht vertelde de cardiologisch verpleegkundige mij dat mevrouw in een zeer slechte toestand verkeerde. Op afdeling cardiologie was door de arts afgesproken dat mevrouw niet meer gereanimeerd en beademd zou worden. Mevrouw was niet aanspreekbaar, zij had een verlaagd bewustzijn en duidelijke perifere doorbloedingsstoornissen. Zij kreeg voeding en medicatie door een sonde.  
De arts-assistent van de afdeling zei mij in een gesprek dat het niet waarschijnlijk was dat mevrouw nog beter zou worden. Uit de overdracht van de cardiologische afdeling, de uitspraak van de arts-assistent en de zichtbare toestand van mevrouw trokken mijn collega’s en ik de conclusie dat mevrouw in een terminale toestand verkeerde.  
Op een gegeven moment bleek de maagsonde van mevrouw niet goed te zitten, deze moest vervangen worden. Een maagsonde inbrengen is een belastende handeling voor de patiënt en daar mevrouw K. niet meer lang te leven zou hebben leek het mij weinig zinvol om dat bij haar te doen. Ik stelde dat aan de orde in het overleg met de arts, maar hij wilde dat de sonde toch werd ingebracht. Als argument hiervoor gaf hij dat er een indicatie was geweest om mevrouw te behandelen op de cardiologische afdeling en dat de behandeling nu niet zomaar gestopt kon worden. Uiteindelijk hebben we met drie verpleegkundigen de maagsonde ingebracht. Mevrouw K. bood verzet, ondanks haar verlaagde bewustzijn.  
In de dagen die volgden werd mevrouw maximaal conservatief behandeld. Ze kreeg injecties, er werd bloed geprikt, er werd gestart met antibiotica, onderzoeken werden uitgevoerd, enzovoorts. In gesprekken met de verschillende artsen die bij mevrouw kwamen varieerden hun uitspraken over het te voeren beleid van een maximaal conservatieve behandeling tot een ‘love and tender care’-beleid. Tot een eenduidig beleid is het nooit gekomen, na vier dagen overleed mevrouw.  

Korte weergave van de antwoorden  
Vijf van de geënquêteerde verpleegkundigen  kan met zekerheid zeggen of in deze casus het begrip versterven of het begrip abstineren centraal staat. Zes van de verpleegkundigen herkent er geen van beide begrippen in.  
Op de vraag welke gevoelens de casus bij hen oproept antwoorden er een aantal met woorden als: onthutsing, woede, machteloosheid en herkenning. Een aantal zou meer informatie willen hebben over de patiënt om hun gevoelens te kunnen verwoorden. Centraal in de antwoorden staat het gevoel van de verpleegkundigen machteloos te staan ten opzichte van de lijdensweg van de patiënt. Negen verpleegkundigen zou in dezelfde situatie anders hebben gehandeld en het inbrengen van de sonde ter discussie hebben gesteld bij de arts. Zeven verpleegkundigen zou de sonde niet hebben ingebracht en deze verantwoordelijkheid bij de arts hebben gelaten. Aan de hand van de casus blijkt het moeilijk voor de verpleegkundigen onduidelijkheden aan te geven. Vanuit hun praktijkervaring zijn vooral de onzekerheid van het te voeren beleid, het moeten uitvoeren van in hun ogen belastende handelingen zonder effect of toekomstperspectief voor de patiënt en het niet serieus nemen van de visie van de verpleegkundige, zaken die onduidelijk zijn en onduidelijkheden creëren. Het verschil tussen wat je als verpleegkundige weet en wat je voelt speelt voor een aantal ook een grote rol. De onduidelijkheden hebben veelal effect op de kwaliteit van de verpleegkundige zorg waardoor het moeilijk wordt de coördinatie en continuïteit te waarborgen, was één van de opmerkingen. Dit heb ik zelf ook ervaren in de praktijk.  

Casus 2: Versterven  
Meneer van D.  
Meneer van D. (87 jaar) werd op de geriatrische afdeling opgenomen met als opname indicatie: slechte voedingstoestand, ernstige gewichtsafname en verwaarlozing. We kennen meneer al van eerdere opnames waarin zijn sombere stemming centraal stond. Meneer is bekend met gemetastaseerd prostaatcarcinoom dat niet meer te behandelen is.  
Tijdens het opnamegesprek zie ik een vermoeide, magere en zieke man. Praten is nauwelijks mogelijk omdat meneer hier te zwak voor is. Zijn dochters doen het woord en proberen zo goed mogelijk te vertellen wat er de afgelopen weken is gebeurd. Meneer is steeds minder gaan eten en drinken en heeft meerdere keren aangegeven dat het leven voor hem geen betekenis meer heeft. Als het aan de dochters had gelegen was meneer al veel eerder naar het ziekenhuis gegaan voor opname, maar meneer heeft dit steeds tegen weten te houden.  
De geriater onderzoekt meneer en constateert ernstige en levensbedreigende afwijkingen in het bloed. Met medicatie, infusie, sondevoeding en meerdere belastende onderzoeken is er hoop op herstel. In overleg met de dochters wordt besloten tot dit beleid. Als blijkt dat meneer niet wil meewerken en zijn maagsonde en infuusnaald eruit haalt verzoek ik de geriater nogmaals met de dochters en met meneer te praten. Mijn collega’s en ik zijn het niet eens met gevoerde beleid. Na enkele gesprekken met meneer en zijn dochters blijkt dat meneer het liefst naar huis zou willen om daar te sterven. Naar wij later hebben vernomen heeft meneer thuis niets meer gegeten en nauwelijks gedronken en is hij twee weken later overleden. Met hulp van de huisarts, thuiszorg, familie en vrienden is meneer langzaam weggezakt en heeft hij nauwelijks pijn gehad.  

Korte weergave van de antwoorden  
In deze casus vinden de verpleegkundigen vooral dat beide begrippen centraal staan. Drie van de verpleegkundigen ziet het begrip versterven in deze casus en drie het begrip abstineren. Op de vraag welke argumenten de verpleegkundige zou aanvoeren in gesprek met de arts is vooral de wil en de wens van de patiënt een veel gebruikt argument.  
Daarnaast vindt een aantal verpleegkundigen de kwaliteit van leven een belangrijk gegeven. Verder wordt er gewezen op de multidisciplinaire samenwerking, communicatie tussen de disciplines en op het effect van de behandeling. Als de patiënt bekend zou zijn met een dementieël syndroom maakt dat voor het merendeel van de verpleegkundigen wel degelijk verschil wat betreft de besluitvorming. Zes verpleegkundigen denken dat het besluit ook bij een wilsonbekwame patiënt op dezelfde wijze zou zijn genomen. Zeven  verpleegkundigen geven aan dat zij denken dat in dit geval de patiënt niet naar huis zou zijn gegaan omdat hij niet in staat is tot het nemen van een beslissing. De besluitvorming zou in dit geval moeten verlopen via de familie en aan de hand van de wil, het gedrag of een wilsverklaring van de patiënt van toen hij nog wel wilsbekwaam was.  Op de vraag wat volgens de geënquêteerde verpleegkundigen de verpleegkundige taken zijn rondom de begrippen versterven en abstineren komen vooral de begeleiding van de patiënt en zijn familie, goed rapporteren en observeren en zorgdragen voor een goede communicatie met arts en andere disciplines naar voren. Specifieke taken voor de verpleegkundige rondom de zorg bij versterven en abstineren worden weinig genoemd. Bij versterven is het wel aanbieden van vocht en voeding maar dit niet opdringen een veel gegeven antwoord. Bij abstineren blijkt vooral overleg met de arts over het te voeren beleid belangrijk voor de geënquêteerde verpleegkundigen.  

Hoofdstuk 4: Onduidelijkheden in de verpleegkundige zorg rondom het levenseinde  
4.1. Inleiding  
In dit hoofdstuk komen de onduidelijkheden rondom de verpleegkundige zorg bij de begrippen versterven en abstineren aan bod. Vanuit de theorie, de antwoorden uit de enquête en mijn praktijkervaring geef ik in de volgende paragrafen weer welke onduidelijkheden de verpleegkundige zorg belemmeren. Allereerst beschrijf ik wat professioneel verpleegkundig handelen inhoudt, als het gaat om de begrippen versterven en abstineren. Het beschrijven van een ideale situatie van verpleegkundig handelen rondom de begrippen versterven en abstineren is noodzakelijk om onduidelijkheden en belemmerende factoren gericht weer te kunnen geven. In paragraaf 4.3. staan de door mij gesignaleerde factoren die deze onduidelijkheden veroorzaken puntsgewijs genoemd.  De volgende paragrafen gaan dieper in op een aantal factoren die onduidelijkheden rondom de begrippen versterven en abstineren veroorzaken of  versterken. Het merendeel van deze factoren en onduidelijkheden hebben invloed op elkaar. Alle factoren zullen dus direct of indirect aan bod komen. Dit hoofdstuk geeft, samen met  hoofdstuk 3, het antwoord op de vraagstelling van deze scriptie.  

4.2. Professioneel verpleegkundig handelen  
Vanuit de antwoorden van de geënquêteerde verpleegkundigen, de theorie en mijn praktijk-ervaring beschrijf ik in deze paragraaf aan welke voorwaarden verpleegkundige handelen in situaties rond de zorgvraag van de (geriatrische-) patiënt in zijn laatste levensfase minimaal moet voldoen. Onderstaande voorwaarden zijn niet specifiek voor het verpleegkundig handelen ten aanzien van de begrippen versterven en abstineren. Het merendeel hebben de verpleegkundigen zelf aangegeven als antwoord op vragen in de enquête (zie bijlage I) en een aantal voorwaarden zijn afgeleid van het verpleegkundig handelen bij euthanasie en palliatieve zorg. Uit de volgende paragrafen zal blijken of en in hoeverre er, ten aanzien van de begrippen versterven en abstineren, wordt voldaan aan deze algemene voorwaarden.  

Voorwaarden voor het verpleegkundig handelen:  
-De verpleegkundige dient voorwaarden te scheppen zodat patiënten en/of hun familie weloverwogen beslissingen kunnen nemen. De patiënt en zijn familie moet kunnen beslissen op basis van relevante informatie betreffende hun ziekte en vooruitzichten. In overleg tussen artsen en verpleegkundigen moet duidelijk zijn wie welke informatie geeft, op welke manier en in wiens aanwezigheid;  
-De verpleegkundige moet op de hoogte zijn van de maatschappelijke, ethische, juridische en medische aspecten rondom de begrippen versterven en abstineren;  
·Verpleegkundigen dienen op de hoogte zijn van de wettelijke bepalingen die een leidraad vormen voor het verpleegkundig handelen, zoals de WGBO, de BIG en de BOPZ;  
·De verpleegkundige moet zorgdragen voor een juiste verslaglegging van de verpleegkundige observaties, zodat in overleg met de arts de belangen van de patiënt optimaal kunnen worden vertegenwoordigd;  
·De verpleegkundige respecteert altijd de wil en de autonomie van de patiënt. Ook bij de wilsonbekwame patiënt dient dit het geval te zijn;  
·In gesprek met de patiënt en zijn familie dient de verpleegkundige mogelijkheden te creëren voor een open en vertrouwelijk gesprek. De verpleegkundige draagt zorg voor de juiste coördinatie en continuïteit in het kader van de begeleiding van de patiënt en zijn familie. Gesprekken moeten in overleg worden georganiseerd, zodat voortdurend rechtstreekse communicatie mogelijk is, onderling en richting artsen en andere hulpverleners;  
·Binnen de organisatie van de GAAZ dienen de begrippen versterven en abstineren en de daarbij behorende taken voor de verschillende disciplines duidelijk te zijn omschreven;  
·Beslissingen ten aanzien van het wel of niet staken van een behandeling of de beslissing tot het niet meer aanbieden van vocht en voeding dient altijd in overleg met alle betrokkenen te geschieden.  

4.3. Onduidelijkheden in de zorg aan de patiënt  
Uit voorgaande hoofdstukken blijkt dat er onduidelijkheden bestaan en kunnen ontstaan als het gaat om de verpleegkundige zorg rondom de begrippen versterven en abstineren. Het zijn onduidelijkheden die door allerlei factoren worden veroorzaakt of beïnvloed. Deze onduidelijkheden kunnen niet los van elkaar worden gezien, omdat ze elkaar ook beïnvloeden.  

De volgende factoren zijn bepalend bij het ontstaan van eventuele onduidelijkheden:  
·De maatschappelijke discussie en de media creëren een negatief beeld als het gaat om de verpleegkundige zorg rondom de begrippen versterven en abstineren. Uit de enquête en mijn eigen praktijkervaring blijkt dat de communicatie met de patiënt en zijn familie hierdoor wordt verstoord;  
·Omdat de begrippen versterven en abstineren vallen onder professioneel medisch en verpleegkundig handelen ontbreekt er een eenduidige regelgeving zoals bijvoorbeeld de euthanasiewet;  
·Wetten ten aan zien van de verpleegkundige zorg, zoals de WGBO, de BIG, de BOPZ en de verpleegkundige beroepscodes blijken vaak niet als leidraad gebruikt te kunnen worden. Verpleegkundigen handelen in veel gevallen in strijd met de bepalingen zoals deze zijn beschreven. Opkomen voor de belangen van de patiënt blijkt in de praktijk moeilijk te verwezenlijken, als het gaat om de begrippen versterven en abstineren;  
·Op instellingsniveau ontbreekt vaak een eenduidig beleid. Het handelen van de verpleegkundigen is veelal afhankelijk van de individuele inzichten van elke verpleegkundige apart. Omdat elke verpleegkundige niet hetzelfde denkt en voelt zal het handelen onderling verschillen;  
·Voor verpleegkundigen blijkt het niet altijd duidelijk te zijn wat de begrippen versterven en abstineren inhouden. In de praktijk worden allerlei begrippen door elkaar gebruikt. Dit is verwarrend voor de patiënt, zijn familie en de verpleegkundigen zelf.  
·De communicatie met de arts en andere disciplines blijkt voor de verpleegkundigen moeilijk. De verpleegkundige staat minder sterk in deze communicatie omdat zij de patiënt voorop stellen en niet de behandeling;  
·Het tegelijkertijd opkomen voor de belangen van de patiënt en het toch uit moeten voeren van belastende handelingen veroorzaakt tegenstrijdige gevoelens bij de verpleegkundigen;  
·Vooral bij wilsonbekwame (geriatrische-) patiënten is het voor de verpleegkundigen onduidelijk hoe het besluit tot versterven en/of abstineren kan of moet worden genomen en welke rol de verpleegkundige hier in kan en mag spelen.  

4.4. De maatschappelijke discussie  
Dat de media als een negatieve factor geld, rondom de begrippen versterven en abstineren, heb ik al een aantal keer benoemd. Uit de enquête blijkt dat verpleegkundigen dit in de prak-tijk ook als dusdanig ervaren. Daarom vind ik het belangrijk om hier wat dieper op in te gaan.  
Veel professionele hulpverleners zijn milder als het gaat om de gang van zaken rondom versterven en abstineren. Uit de enquête blijkt ook dat het merendeel van de verpleeg-kundigen een begrip als versterven vergelijken met een respectvolle en waardige dood. Uit een rapporten van de NVVA blijkt dat de zorg rondom het levenseinde in verpleegtehuizen redelijk tot goed kan worden geregeld.Versterven vergelijken met euthanasie wordt zelfs van de hand gewezen door het Ministerie van VWS. Toch ervaren de geënquêteerde verpleegkundigen, en ik zelf, dat in gesprek met de patiënt en zijn familie hun mening over versterven en/of abstineren wel voor een deel is bepaald door de aandacht in de media. Familie raakt verward door de veelal negatieve aandacht en in het geval van een wilson-bekwame demente (geriatrisch-) patiënt en is het wel deze familie die een belangrijk aandeel heeft in het nemen van de uiteindelijke beslissing. Voor verpleegkundigen betekent dat gesprekken rondom het levenseinde worden bemoeilijkt en een nog meer professionele aanpak behoeven. Dit kost meer energie, ervaring en vereist een zeer goede coördinatie van de gehele zorg op een geriatrische afdeling.  

4.5. Verpleegkundige vraagstukken  
Uit de theorie en de enquête blijkt duidelijk dat omgaan met het levenseinde van de patiënt voor (geriatrisch-)verpleegkundigen een gevoelige kwestie is. De verpleegsituatie in de geriatrie is veelal te complex voor een duidelijke analyse van de zorgvraag op korte termijn. Een levensbedreigende situatie, zoals tekort aan vocht met gevaar voor uitdroging, vragen om direct ingrijpen van de (geriatrisch-) verpleegkundige. Om gericht te kunnen handelen in een levensbedreigende situatie dient er duidelijkheid te zijn over het te voeren beleid.  
Uit de enquête blijkt  dat de afwezigheid van zo’n beleid een belangrijke factor kan zijn bij het ontstaan van onduidelijkheden. De verpleegkundige handelt, bij het ontbreken van duidelijke afspraken ten aanzien van wel of niet behandelen, vanuit individueel inzicht. Een verschil van inzicht over wat de begrippen abstineren en versterven inhouden en welke verpleegkundige zorg hierbij vereist is kan in zo’n situatie leiden tot het verkeerd inschatten van de zorgvraag. Om de zorgvraag duidelijk te krijgen zijn coördinatie en continuïteit van de verpleegkundige zorg een vereiste. Uit de enquête blijkt dat verpleegkundigen de twee casussen verschillend interpreteren en niet eenduidig zijn als het gaat over het gebruik van deze begrippen in relatie met de zorgvraag van de patiënt. Het feit dat de begrippen versterven en abstineren veel raakvlakken hebben verklaart een deel van het niet goed interpreteren van deze zorgvraag.  
Het gevoel van de verpleegkundigen ten opzichte van de toestand van de patiënt en het moeten uitvoeren van, in hun ogen, nutteloze en belastende handelingen is heel moeilijk. Dit leidt in de meeste situaties tot een moreel dilemma voor de verpleegkundige (zie par. 1.6.). Verpleegkundigen blijken te worstelen met hun gevoelens en dat veroorzaakt innerlijke onrust en verwarring. Vanuit de WGBO en de beroepscode dient de verpleegkundige op te komen voor de belangen van de patiënt. In de praktijk komt het veelvuldig voor dat verpleegkundigen niet op kunnen of durven komen voor de patiënt. Ondanks dat ze gevoelsmatig een handeling niet uit willen voeren of de behandeling niet ondersteunen komt het voor dat de verpleegkundige wel de arts assisteert. De situatie in casus 1 van paragraaf 3.6. is hier een voorbeeld van. Het merendeel van de verpleegkundigen hebben wel eens zo’n situatie meegemaakt. Ondanks dat de meerderheid zegt dat ze de sonde niet in zouden brengen heb ik zelf, in de praktijk, anders meegemaakt.  
Handelen of niet handelen bij wilsonbekwame (geriatrische-) patiënten blijkt ook verwarrend en onduidelijk te zijn voor (geriatrische-) verpleegkundigen. Een groot deel van de geënquêteerde verpleegkundigen zou een verbaal of non-verbaal verzoek om niet te handelen, van een wilsonbekwame patiënt, niet honoreren. In verpleeghuizen blijkt dit aspect veel minder aan de orde te zijn. Het merendeel van de verpleegkundigen vindt in dit geval het juridische aspect zwaarder wegen dan de wil en de autonomie van de (geriatrische-) patiënt.  
Juist de autonomie en de wil van de patiënt is een belangrijk aspect is binnen de geriatrische verpleegkunde. Bij een wilsbekwame patiënt is een beslissing om niet te handelen veel makkelijker, zo blijkt uit de reacties in de enquête op de twee verschillende casussen. Dat er juist in deze situaties vaak een beroep wordt gedaan op de kennis en kunde van de (geriatrisch-) verpleegkundige, blijkt uit de volgende paragraaf.  

4.6. Het contact met de patiënt en zijn familie  
Een verpleegkundige staat in nauw contact met de patiënt en zijn familie. Vooral als de patiënt in slechte lichamelijke conditie verkeert is er de gehele dag door verbaal en non-verbaal contact. Op veel vragen kan een verpleegkundige vaak geen antwoord geven, omdat deze over medische zaken gaan. Toch wordt er van de verpleegkundige verwacht dat hij hier adequaat op reageert.  
Bij een wilsonbekwame patiënt wil de familie in sommige gevallen de behandeling doorzetten terwijl de verpleegkundige uit ervaring weet dat deze behandeling alleen het leven  van de patiënt zal rekken. Het blijkt heel moeilijk te zijn voor een verpleegkundige om de patiënt en zijn familie van gerichte informatie te voorzien als het gaat om de behandeling en de consequenties van het wel of niet staken van deze behandeling. Vanuit ethisch opzicht kun je hier spreken van een moreel dilemma voor de verpleegkundige. Ondanks het feit dat de patiënt  wilsonbekwaam is wil deze misschien niet dat de behandeling wordt voortgezet, echter de familie wil dit wel. Hier kan de verpleegkundige niet of nauwelijks opkomen voor de belangen van de patiënt, omdat de mening van de familie en de arts, in de praktijk, vaak de doorslag geven. Veel verpleegkundigen vinden, zo blijkt uit de enquête, dat een wilsonbekwame patiënt niet in staat is tot het nemen van een juiste beslissing. Toch kan een verpleegkundige wel degelijk op komen voor de belangen van zo’n patiënt. De verpleegkundige kan zorgen voor duidelijke informatie aan de familie en het open houden van een goede communicatie met de arts. Toch ervaren verpleegkundigen dit als een tekort schieten in hun zorgverlening en zouden ze gevoelsmatig veel meer willen betekenen voor de patiënt.  

4.7. De samenwerking met de arts en andere disciplines  
De arts heeft bij de uiteindelijke beslissing tot het wel of niet uitvoeren van een behandeling en hierbij behorende handelingen een belangrijke stem. Verpleegkundigen staan minder sterk in het contact met de arts, waardoor een behandeling of handeling vaak wel wordt uitgevoerd.  
Verpleegkundigen, zo blijkt uit de enquête, vinden deze situaties verwarrend en frustrerend en weten niet precies hoe ze moeten en kunnen handelen.  
Een verpleegkundige heeft over het algemeen een intensief contact met de patiënt en kijkt meer op gevoelsniveau naar de patiënt en zijn situatie. In de praktijk is het vaak zo dat een arts meer op het curatieve vlak denkt en kijkt naar de patiënt. Verpleegkundigen houden zich primair bezig met de gevolgen die de ziekte en dus ook de behandeling voor de patiënt heeft. Hierdoor zal een verpleegkundige de belasting van de behandeling in het algemeen eerder opmerken dan artsen. Uit de theorie en de enquête blijkt dat verpleegkundigen zich eerder dan artsen afvragen of doorbehandelen nog zinvol is. Vooral het vermeende nalaten of vooruitschuiven van die beslissing leidt in de praktijk tot spanningen, verwarring en onduidelijkheden.[74] Ondanks dat de verpleegkundigen sommige opdrachten, zoals het inbrengen van een sonde, nutteloos vinden, voeren ze deze vaak wel uit. Het merendeel weet of beseft niet dat ze in dergelijke situaties een opdracht van een arts mogen weigeren.  Een verpleegkundige mag en kan altijd een discussie aangaan met de behandelend arts over het te voeren beleid. Uit de enquête blijkt dat een aantal verpleegkundigen dit ook zeker zou doen. Toch weet ik uit ervaring dat dit in de praktijk moeilijk is. De arts is de specialist en kan in gesprek allerlei objectieve gegevens aanvoeren om zijn beleid te verdedigen. Een verpleegkundige heeft alleen de beschikking over meer subjectieve observaties van het gedrag van de patiënt. Als deze observaties niet juist worden gerapporteerd of niet eenduidig zijn door verschillende inzichten van individuele verpleegkundigen kunnen deze gegevens makkelijk worden weerlegd door de arts. Als het team van verpleegkundigen op één lijn zitten wat betreft de zorg aan de patiënt maakt dat een gesprek over het te voeren beleid veel gemakkelijker. Het op één lijn zitten en een goede coördinatie en continuïteit zijn ook voor de geënquêteerde verpleegkundigen heel belangrijk. Als dan blijkt dat artsen nog niet bereid zijn om naar de mening en de visie van de verpleegkundigen te willen luisteren is dat een erg frustrerende factor in de samenwerking.  

Conclusie  
Na het schrijven van deze scriptie over de onduidelijkheden rondom de begrippen versterven en in hoeverre deze onduidelijkheden professioneel verpleegkundig handelen in de weg staan, ben ik tot de conclusie gekomen dat er legio factoren zijn die de verpleegkundige zorg rondom het levenseinde van de geriatrische patiënt belemmeren of kunnen belemmeren. De begrippen versterven en abstineren liggen gevoelig en blijken moeilijk onder te brengen in een duidelijk beleid, duidelijke wetgeving of een duidelijk protocol. Het zijn begrippen die te maken hebben met stervensbeleiding en de dood. Verpleegkundige zorg aan stervende patiënten en hun familie is complex en vereist een professionele aanpak. In contact met de geriatrische patiënt is omgaan met de dood en het levenseinde heel normaal. Voor een (geriatrisch-) verpleegkundige is het dan ook een dagelijkse bezigheid. De maatschappelijke discussie rondom de begrippen versterven en abstineren en het levenseinde in het algemeen, zijn niet bevorderend. Het roept veel vragen, verwarring en onduidelijkheden op bij patiënten, familie en professionele hulpverleners.  
Gerichte wettelijke bepalingen rondom de begrippen versterven en abstineren zijn er niet. Deze twee begrippen vallen binnen de medische deskundigheid van de arts en andere professionele hulpverleners. De verpleegkundige heeft in haar beroep te maken met een aantal algemene wetten, zoals de WGBO, de BIG en de BOPZ (zie par. 1.7). Deze wettelijke bepalingen zijn niet eenduidig als het gaat om professioneel verpleegkundig handelen rondom het levenseinde van de (geriatrische-) patiënt. Dit geldt ook voor de verschillende de beroepscodes die zijn opgesteld om als leidraad te dienen voor de verpleegkundigen. De verpleegkundige blijkt in de praktijk te worstelen met zijn gevoelens in relatie met betrekking tot deze wettelijke bepalingen en beroepscodes.  

De arts heeft de eindverantwoordelijkheid als het gaat om de behandeling van de (geriatrische-) patiënt. Het is in de praktijk niet duidelijk welke rol de verpleegkundige hier in kan en mag spelen. In het werk op een geriatrische afdeling zijn de rollen van de verschillende disciplines vaak niet in een beleid verwoord. Dit is hetzelfde als het gaat over de beslissing tot een abstinerend beleid of een beleid rondom het begrip versterven. De communicatie tussen de (geriatrisch-) verpleegkundige en de (geriatrische-) patiënt en zijn familie wordt door al deze onduidelijkheden bemoeilijkt en verstoord.  

Aan de in paragraaf 4.2. verwoorde algemene voorwaarden en de beroepscode zoals verwoord in paragraaf 2.6 blijkt nauwelijks te kunnen worden voldaan. Als in de praktijk van de verpleegkundige specifieke en gerichte zorg wordt verwacht levert dat dus problemen en onduidelijkheden op. Het merendeel van de geënquêteerde verpleegkundigen ervaart in de praktijk deze onduidelijkheden, maar kan niet duidelijk verwoorden wat ze inhouden. Middels deze scriptie heb ik een aantal van deze onduidelijkheden in kaart kunnen brengen. Doordat de enquête zich richt op een geselecteerde onderzoeksgroep en vooral bestaat uit open vragen is het trekken van conclusies beperkt. Duidelijk is dat professioneel verpleegkundig handelen ten aanzien van de begrippen versterven en abstineren kan worden geoptimaliseerd als inzichtelijk wordt welke factoren het verpleegkundig handelen belemmeren. Alle geënquêteerde verpleegkundigen  vonden het heel verhelderend om zich inhoudelijk te verdiepen in de begrippen versterven en abstineren. Hieruit zou ik kunnen concluderen dat dit in de praktijk onvoldoende gebeurt. Dit kan ik echter niet met zekerheid zeggen.  

Ondanks dat deze scriptie nog veel vragen op zal roepen vind ik dat de vraagstelling van deze scriptie voldoende is beantwoord. Verpleegkundigen die werkzaam zijn op een GAAZ kunnen middels deze scriptie veel informatie verkrijgen over de begrippen versterven en abstineren. Dit zal bijdragen aan het optimaliseren van het professioneel verpleegkundig handelen.  

Samenvatting  
Deze scriptie is opgebouwd vanuit de centrale vraag in hoeverre onduidelijkheden rondom de begrippen versterven en abstineren professioneel verpleegkundig handelen in de weg staan. In de praktijk van het werken op een geriatrische afdeling ben ik zelf tegen een aantal onduidelijkheden aangelopen en voelde ik me hierdoor belemmerd in mijn professioneel verpleegkundig handelen.  
Het begint met een begripsbepaling van de begrippen versterven en abstineren. Door de toename van het aantal ouderen in onze maatschappij is specialistische zorg noodzakelijk. In contact met de geriatrische patiënt is omgaan met sterven, het levenseinde en de dood een veelvuldig voorkomend verschijnsel. Versterven wordt omschreven als: “bewust of onbewust het stervensproces aangaan door niet meer te eten en te drinken” en abstineren als: “het staken van zinloos medisch of levensverlengend handelen”. Een maatschappelijke discussie rondom de begrippen versterven en abstineren is zeer actueel. In de media worden versterven en/of abstineren regelmatig vergeleken met euthanasie. Kijkend naar de juridische aspecten rondom deze begrippen blijkt dit niet juist te zijn. Versterven en abstineren vallen onder professioneel medisch en verpleegkundig handelen. Het zijn begrippen die vanuit ethisch oogpunt veel vragen oproepen. Verpleegkundigen staan in direct contact met de patiënt en in situaties waarin twijfels zijn over de wil van de verpleegde is er snel sprake van morele dilemma’s. In de beroepscode voor verpleegkundigen en een aantal wettelijke bepalingen, zoals de WGBO staat de wil van de patiënt voorop. De verpleegkundige moet opkomen voor de belangen van de patiënt en zijn wil dient altijd te worden gerespecteerd.  
De organisatie van een geriatrische afdeling (GAAZ) is specifiek omdat gewerkt wordt met een multidisciplinair team. Om de reacties van de (geriatrische-) patiënt te observeren en zijn wijze van omgaan met het ouder worden te begrijpen en te doorgronden is dit noodzakelijk. Ten aanzien van de begrippen versterven en abstineren is beleidsmatig nog weinig ondernomen op geriatrische afdelingen. Vanuit het algemene ouderenbeleid wordt dit wel gestimuleerd. De besluitvorming rondom de begrippen versterven en abstineren is moeilijk en complex, omdat er meerdere disciplines bij betrokken zijn. De rol van de arts is duidelijk.  
Deze heeft de eindverantwoordelijkheid ten aanzien van het wel of niet nemen van een medische beslissing.  
De verpleegkundige observeert, verzorgt en begeleidt de patiënt en zijn familie. Binnen de communicatie tussen de arts en de patiënt en andere disciplines neemt de verpleegkundige een centrale rol in. Versterven komt minder voor dan abstineren. Toch hebben deze begrippen zoveel raakvlakken dat beide regelmatig onderwerp zijn van gesprek. In een enquête aan twintig (geriatrisch-) verpleegkundigen blijkt dat zij ook regelmatig tegen  onduidelijkheden aanlopen. Het moeten uitvoeren van, in hun ogen, belastenden en nutteloze handelingen bij de geriatrische-patiënt roept veel vragen bij hen op. Het in kaart brengen van de onduidelijkheden rondom de begrippen versterven en abstineren vinden ze allen erg belangrijk.  
Professioneel verpleegkundig handelen aan patiënten waarbij de begrippen versterven en abstineren van toepassing zijn is moeilijk concreet te maken. Vanuit de beroepscode, wettelijke bepalingen en verpleegkundig handelen bij euthanasie kunnen wel algemene voorwaarden worden gesteld. In de praktijk blijkt nauwelijks te kunnen worden voldaan aan deze algemene voorwaarden. De maatschappelijke discussie heeft een negatieve invloed op het contact met de patiënt en de verpleegkundige ondervindt hier hinder van. In contact met de arts staat een verpleegkundige minder sterk omdat deze meer kijkt naar de belangen van de patiënt dan naar het effect van de behandeling. Verpleegkundigen beseffen vaak niet dat ze mogen weigeren om in een behandeling te participeren.  

Nawoord  
Ondanks dat de begrippen versterven en abstineren en de hierbij behorende verpleegkundige zorg een actueel onderwerp is, heb ik het schrijven van deze scriptie als moeilijk ervaren. Het onderwerp bleek gecompliceerd en moeilijk te verwoorden. Toch denk ik dat ik de vraag-stelling voldoende heb beantwoord.  
Ik hoop dat voor (geriatrisch-) verpleegkundigen deze scriptie inzichtelijk maakt met welke onduidelijkheden ze te maken kunnen krijgen in de verpleegkundige zorgen aan (geriatrische) patiënten waarbij de begrippen versterven en abstineren van toepassing zijn. Zelf heb ik het schrijven van deze scriptie als zodanig ervaren.