VAC® therapie algemene informatie
Onderdeel van www.ziekenverzorgende.nl
Alles over zorg


Lees ook de weblog van  
ziekenverzorgende.nl op 
www.manindezorg.nl
 
Bron:  
Informatie,  fotomateriaal en text www.kci-medical.com   

Nederland www.vacconsult.nl

VAC® therapie algemene informatie 
Inleiding  
VAC® staat voor Vacuüm Assisted Closure.  
Het is een niet-invasieve, actieve wondbehandelings-methode waarbij een nauwkeurig instelbaar en gecontroleerde negatieve druk van 125mmHg in de wond wordt aangebracht waardoor acute, sub-acute en chronische wonden effectief genezen.  

De therapie bestaat uit een  VAC® Unit die het vacuüm aanbrengt en controleert en speciale VAC® Disposables. Een polyurethaan of Polyvinylacohol foam (VACPack of SoftFoam) wordt nadat alle necrose is verwijderd in de wond aangebracht en met behulp van folie, afvoerslangen en een opvangbeker vacuüm gezogen. Door de wondbedekker drie keer per week te verwisselen wordt de snelste sluiting van de wond bewerkstelligd.  

VAC® Therapie wordt sinds 1995 toegepast bij een groot aantal indicaties. Naar de effecten van de behandeling wordt wereldwijd wetenschappelijk klinisch en experimenteel onderzoek verricht. De tot nu toe gepubliceerde resultaten hebben ertoe geleid dat de therapie een stormachtige ontwikkeling doormaakt.  
Probleemstelling  
Wondbehandeling; bepaald geen eenvoudige opgave  
Wondgenezing van acute, sub-acute en chronische wonden vereist een kostbare, tijdrovende behandeling, die het welzijn van de patiënt sterk beïnvloed. Moderne hydro-actieve wondverbanden lijken de zorgbelasting te verminderen maar ze zijn duur, stellen hoge eisen aan de indicatiestelling en garanderen desondanks geen succesvolle behandeling.  

Indicaties en contra indicaties  
Indicaties VAC® Therapie  
VAC® Therapie heeft zich ontwikkeld van een "worst case" behandeling tot een "first choice" therapie. Een aantal zeer geschikte toepassingen op een rijtje:  
Open buik   
Voor preventie en behandeling van buikwondinfecties is VAC® Therapie zeer effectief gebleken. De behandelduur wordt sterk teruggebracht en het aantal verbandwisselingen gereduceerd tot slechts drie keer per week. In korte tijd zal een goed granulerende wond ontstaan die, indien nog nodig, definitief gesloten kan worden met een huidtransplantaat.  

Open sternum / Mediastinitis  
Deze potentieel levensbedreigende complicatie van een operatie in de thoraxholte wordt effectief behandeld met VAC® Therapie. Arbeidsintensieve spoelsystemen en frequente verbandwisselingen behoren tot het verleden. In veel gevallen zal operatieve sluiting overbodig blijken omdat een stabiel gesloten sternum verkregen wordt.  

Open been / Ulcus Cruris   
VAC® Therapie verandert een chronische wond in een à twee weken behandeling in een acute wond. Zelfs bij gecombineerd veneus-arteriële ulcera ontstaat in korte tijd een goed granulerend wondbed dat met Punch- of Split Skin Grafts definitief gesloten kan worden.  

Doorligwonden / Decubitus  
Behandeling van diepere decubituswonden vergt veel tijd en aandacht. Weken en niet zelden maanden van intensieve intra- en/of extramurale zorg zijn nodig om de patiënt te genezen omdat het lang duurt om het weefselverlies volledig te compenseren. VAC® Therapie versnelt de aanmaak van granulatieweefsel (tot wel 100%) en bespaart daarmee tijd, geld en ongemak.  

Diabetische voet  
Doordat bacteriën voortdurend van het wondbed afgevoerd worden en reactief oedeem wordt gereduceerd is het risico op wondinfecties bij deze patiënten veel kleiner. In veel gevallen heeft VAC® Therapie ernstige complicaties en mutilerende operaties kunnen voorkomen of uitstellen.  

Huidtransplantaten  
5 dagen VAC® Therapie op een Punch-, Full Thickness- of Split Skin Graft optimaliseert de slagingskans op ingroei van de graft. Overtollig vocht en bacteriën worden afgevoerd en de graft wordt stevig gefixeerd op de acceptor plaats waardoor deze ook bij mobiele patiënten niet meer kan verschuiven.  

Brandwonden  
Uit dierexperimenteel onderzoek is gebleken dat de gebruikelijke "verdieping" van een brandwond met VAC® Therapie sterk gereduceerd kan worden. De eerste klinische studies hebben reeds tot zeer goede resultaten geleid. Mede om die reden komen speciale voor patiënten met brandwonden ontwikkelde wondbedekkers beschikbaar.  

Degloving injuries  
Bij acute trauma wonden is het verloren gaan van afscheurde huid een ernstige complicatie. Deze huid wordt als full thickness graft gemeshed aan gebracht op de acceptor plaats en vervolgens gefixeerd met de VAC®. Met deze behandelmethode zijn reeds uitstekende resultaten bereikt.  
   
Contra-indicaties  
VAC® Therapie stimuleert de groei van granulatieweefsel en is daarom niet geïndiceerd voor toepassing bij wonden waarvan de snijvlakken niet vrij zijn van maligne cellen.  
Indien sprake is van ernstige osteomyelitis dient deze eerst behandeld te worden.  
VAC® kan niet toegepast worden op door bestraling of operatie verzwakte vrij liggende grote bloedvaten  

Relatieve contra-indicaties:  
Extra controle en aandacht wordt geadviseerd voor de toepassing bij:  Fistels naar holle organen en lichaamsholtes  
Necrotisch weefsel in de wond. Dit dient bij starten van de therapie verwijderd te worden daar dit een effectieve werking van de VAC® Therapie belemmert  
Blootliggende arteriën of venen dienen bedekt te worden met fascie, weefsel of een enkele laag hoog kwalitatief vetgaas.  
Patiënten met verhoogde bloedingsneiging (bijvoorbeeld ten gevolge van antistollingsmedicatie) kunnen behandeld worden met VAC®, extra controle op bloedingen wordt geadviseerd.  
  
Oplossing  
VAC® Therapie:  
De Totaaloplossing van KCI Medical B.V.  
VAC® is ontwikkeld om wonden niet alleen veilig en eenvoudig maar vooral effectief te laten genezen. Het stadium van de wondgenezing speelt geen enkele rol, net zo min als de hoeveel vocht dat geproduceerd wordt en of er al-dan-niet een infectie aanwezig is. Met slechts drie verbandwisselingen per week kunt u alle soorten wonden* snel en effectief behandelen.  
KCI Medical B.V. levert een compleet pakket aan materialen voor de therapie. Er zijn verschillende soorten VAC® Units die, per dag of voor langere tijd, worden verhuurd. Veel enthousiaste VAC® gebruikers zijn inmiddels overgegaan op aankoop van units, vaak in combinatie met een servicecontract. Een uitgebreid assortiment disposables maakt het mogelijk een grote diversiteit aan indicaties effectief te behandelen. Distributie gebeurt rechtstreeks vanuit het servicecentrum van KCI Medical B.V. in Houten.  
  
Werking  
Verklaring van de werking    
VAC® Therapie is gebaseerd op de principes van vochtige wondgenezing3 maar onderscheidt zich hiervan door het ontbreken van de nadelen ervan.    
 Het vacuüm bewerkstelligt een verbetering van de doorbloeding van de wondranden tot 400%2. Dit kan onder andere verklaard worden door reductie van het interstitieel oedeem dat kenmerkend is voor (sub-)acute en chronische wonden.   
 De verbeterde bloedvoorziening optimaliseert de aanvoer van zuurstof en voedingsstoffen en verbetert de afweer tegen infecties.    
 Door het vacuüm zal de PU-wondbedekker (VACPack) sterk collaberen en, afhankelijk van het type wond, het wondoppervlak direct tot 50% verkleinen. De wondranden worden naar elkaar toe getrokken en tot de volgende verbandwisseling in die positie gehouden. Met elke verbandwisseling knipt u de wondbedekker weer op maat en ziet u de wond aanzienlijk kleiner worden.    
 Door voortdurend het teveel aan wondvocht af te voeren krijgen bacteriën en andere factoren die de wondgenezing remmen geen kans. Dit vermindert het risico op complicaties en vertraagde wondgenezing.    

Dit alles verklaart waarom ook chronische en therapieresistente wonden met VAC® Therapie meestal wél tot genezing komen.

   
VAC® therapie Behandeling 
Toepassen  
VAC® Therapie toepassen  
Als u voor het eerst VAC® Therapie toepast is het raadzaam gebruik te maken van de expertise van de Product Specialisten van KCI Medical. Een gedegen opleiding en ruime praktijk ervaring staan garant voor een goede introductie van de therapie in uw instelling.  

Bij elke VAC® unit die door KCI geleverd wordt (verhuur en/of verkoop) is een geplastificeerde verkorte handleiding bijgevoegd evenals een informatiebrochure voor de patiënt.  

De Wondbedekker; zwart of wit?  
KCI Medical B.V. levert twee soorten wondbedekkers; de zwarte VACPack (poly-urethaan/PU) en de witte SoftFoam (poly-vinyl alcohol/PVA). Uit onderzoek is gebleken dat de VACPack met een poriegrootte van 400-600 micron de snelste groei van granulatieweefsel bewerkstelligt. Voordelen van deze wondbedekker zijn: directe reductie van het wondoppervlak tot 50%, optimale doorgankelijkheid voor exsudaat en voorkomen van dode ruimte. SoftFoam (PVA) wordt vaak gebruikt bij extreem pijnlijke en oppervlakkige, granulerende wonden.  

Thuisbehandeling  
Het is mogelijk de behandeling thuis toe te passen. Dit gebeurt door klinische behandeling en poliklinische evaluatie te combineren. Hierdoor wordt optimaal gebruik gemaakt van de beschikbare middelen terwijl de patiënt in zijn vertrouwde omgeving kan verblijven.  
Wanneer deze thuisbehandeling wordt toegepast kunt u 24 uur per dag rekenen op de specialisten van KCI Medical B.V. Zij zullen uw eventuele vragen beantwoorden en staan garant voor deskundige instructie aan de verpleegkundigen van de thuiszorgorganisatie.  

De MiniVAC® draagt bij tot het succes van de VAC® in de thuiszorg. De VAC® Therapie wordt door de meeste zorgverzekeraars vergoed.  

Tips  
Verwijder necrose zoveel mogelijk voorafgaand aan het starten van de therapie. Necrose in de wond remt de genezing en kan voor problemen zorgen als het ingesloten wordt door granulatie weefsel.  
Verwissel het verband drie keer per week (maandag, woensdag en vrijdag). Dit zorgt voor de snelste wondsluiting en voorkomt dat het verband vast gaat zitten aan de wondbodem.  
  
Effectiviteit  
Effectiviteit van VAC® Therapie   
Er is, zowel dierexperimenteel als klinisch, uitvoerig onderzoek gedaan naar de behandeling van wonden, door middel van nauwkeurig gereguleerde, lokale onderdruk. Veel van dit onderzoek werd aanvankelijk uitgevoerd door dokter Argenta en professor Morykwas, de grondleggers van de therapie.  

In dierexperimenteel onderzoek werden onder andere de volgende bevindingen gedaan:  
VAC® Therapie bevordert de groei van granulatieweefsel met 60 100% in vergelijking tot de behandeling met de standaard therapie (Fig.1).   
VAC® Therapie verbetert de bacteriële klaring (Fig. 2).   
VAC® Therapie geeft een verbetering van de perfusie (doorbloeding) van de wondranden tot 400% (Fig. 3).   

In juni 1997 publiceerden Argenta en Morykwas de resultaten van de behandeling van 300 patiënten. Kenmerkend voor deze groep was, dat de patiënten vrijwel geen van allen op conventionele therapie reageerden en/of inoperabel waren. Ondanks dat dit een zeer negatieve patiëntenselectie was waren de resultaten zeer positief:   

300 wonden: 175 chronisch, 94 subacuut, 31 acuut werden onderzocht.   
Bij 269 wonden werd een positief effect op de wondgenezing gezien.   
Acute en subacute wonden hadden meestal geen nabehandeling nodig.   

Chronische wonden werden voorbereid met VAC® en indien nog nodig gesloten met een huidtransplantaat, hechtingen of een weefseltranspositie.  

De resultaten in de grafiek tonen de effecten van VAC® Therapie voordat tot eventuele definitieve sluiting werd overgegaan.   

Deze resultaten hebben ertoe geleid dat vandaag de dag wereldwijd prospectief gerandomiseerd klinisch onderzoek wordt verricht bij patiënten met acute, sub-acute en chronische wonden. Maandelijks komen publicaties beschikbaar waarin de effectiviteit medisch wetenschappelijk wordt aangetoond bij een grote diversiteit aan indicaties. Recente kostenanalyse studies laten zien dat de therapie daarnaast een belangrijke bijdrage levert in het terugdringen van de kosten van wondbehandeling. 

Fig1  
  
Fig 2  
  
Fig 3  
Veiligheid  
Vacuüm sealing: veilig met de VAC®  
Vacuüm therapie is zeer effectief maar dient veilig toegepast te worden.  
VAC® Therapie wordt door KCI Medical als totaal pakket geleverd en bestaat uit de volgende onderdelen:  

1. De VAC® Unit creëert niet alleen vacuüm in de wond maar controleert tevens voortdurend of de therapie ook daadwerkelijk geleverd wordt. Een akoestisch en visueel alarm maakt u op de volgende situaties attent:  
Luchtlekkages  
Dit beschermt de wond tegen uitdrogen en aanzuigen van stof en vuil uit de omgeving.  

Therapie uit  
Dit alarm maakt u er op opmerkzaam als gedurende 20 minuten geen therapie wordt gegeven. Dit is van belang omdat in het wondvocht bacteriën aanwezig kunnen zijn die voortdurend van het wondbed weggevoerd moeten worden.  

Beker vol  
Als de opvangbeker vol is (350ml vocht) wordt de unit tijdelijk uitgeschakeld en zal het alarm klinken. Dit voorkomt dat de therapie te lang uit staat en maakt u er tevens op opmerkzaam indien de patiënt een (postoperatieve-) bloeding heeft.  

Apparaat helt  
Dit voorkomt dat het bacteriefilter in de opvangbeker nat en daarmee onwerkzaam, wordt. Het bacteriefilter voorkomt verspreiding van de bacteriën via de lucht en is daarmee een belangrijk veiligheidsaspect voor andere patiënten.  
2. De disposables zijn speciaal ontwikkeld voor deze therapie. Alle benodigde disposables zijn voorzien van veilige, unieke sluitingen.  
  

3. Instructie en begeleiding wordt verzorgd door de goed opgeleide en ervaren Product Specialisten van KCI Medical B.V. Het service nummer van KCI staat 24 uur per dag ter beschikking voor vragen en advies. KCI biedt u daarmee één aanspreekpunt voor de gehele therapie.  

4. VAC® is de enige door de FDA vrijgegeven vacuüm therapie voor wondbehandeling.  
ECRI is een onafhankelijke non-profit gezondheidsorganisatie. Doel van deze organisatie is de veiligheid, kwaliteit en kosteneffectiviteit in de gezondheidszorg te verbeteren. In het Target Fact Sheet worden alle aspecten van VAC® Therapie beschreven. Gesteld wordt onder andere dat ongecontroleerd toepassen van vacuüm therapie gevaarlijk is en niet gebruikt moet worden. Alleen VAC® voldoet aan alle veiligheidseisen.  

Bebruiksgemak  
Gebruiksgemak van de VAC®  
VAC® Therapie biedt grote voordelen voor de patiënt, de verpleegkundige, de zorginstelling en niet in de laatste plaats de verzekeraar. Doordat het aantal verbandwisselingen wordt teruggebracht naar drie keer per week wordt de zorgbelasting verminderd. Daarnaast wordt door de effectiviteit van de therapie de totale behandelduur tot een fractie gereduceerd. Omdat het werkingsprincipe afwijkt van de gebruikelijke wondtherapie is een gedegen instructie van belang. KCI Medical helpt u bij de introductie in uw zorginstelling waardoor optimaal gebruik kan worden gemaakt van alle voordelen van de therapie.  

Kosteneffect  
Kosteneffectiviteit van VAC® Therapie  
De behandeling met VAC® Therapie kost per dag afhankelijk van het soort wond gemiddeld 68 euro= 150,  (disposable kosten en huur voor de VAC® Unit). De kosten voor de disposables zijn gelijk aan die van andere wondbehandelingsmethoden. De totale behandelkosten zijn beduidend lager dan met conventionele therapieën omdat de wond veel sneller geneest. Om die reden worden VAC® units steeds vaker aangekocht of gehuurd op langdurige basis. Dit reduceert de therapie kosten uiteraard aanzienlijk.  

Diverse kosten-effectiviteitstudies tonen forse kostenreducties aan:  

VAC® Therapie wordt in de Verenigde Staten door het ziekenfonds vergoed sinds de resultaten gepubliceerd werden van de behandeling met VAC® Therapie van een grote groep (1170) patiënten. In deze studie, uitgevoerd in de thuiszorg, werden de kosten voor de behandeling van decubituswonden met conventionele gazen vergeleken met VAC® Therapie. Ter vergelijking is een studie naar de snelheid van genezing van decubituswonden genomen van Ferrel in 1993. Gemiddeld geneest een wond 2,5 keer zo snel tegen iets meer dan de helft van de kosten.  

Ook in Nederlandse zorginstellingen wordt VAC® Therapie standaard toegepast bij een steeds groter indicatiegebied. De meeste ziektekosten verzekeraars vergoeden de therapie in de thuiszorg. Aanvankelijk gebeurde dit onder de paraplu van zorgvernieuwingsprojecten maar de kostenreductie die gerealiseerd werd heeft ertoe geleid dat vooral chronische wonden zoals decubitus, diabetische voet en ulcus cruris steeds vaker met deze therapie kunnen worden genezen.  
  
Patiëntencomfort  
VAC® Therapie wordt over het algemeen niet als onprettig ervaren door de patiënt. Vooral de voortgang van de wondgenezing blijkt zeer motiverend te werken.  

Pijn  
Het starten van de therapie kan aanvankelijk gevoelig zijn. Een goede uitleg aan de patiënt is belangrijk zodat deze niet schrikt van het vreemde gevoel dat het vacuüm veroorzaakt bij het aanzetten van de unit. Het is raadzaam om de eerste keer de vacuümdruk langzaam op te bouwen van 50mmHg naar de therapiedruk van 125mmHg. Vooral geïnfecteerde wonden kunnen pijnlijk zijn ten gevolge van lokale zwelling. Na enkele minuten is het weefsel meestal gewend aan de negatieve druk en verdwijnt de pijn. Het kan nodig zijn de eerste dagen (orale-) pijnstilling voor te schrijven. Na ongeveer vijf dagen is de wondinfectie meestal verdwenen en kan de pijnstilling gestopt worden.  

Pijn tijdens de therapie komt slechts zelden voor. Patiënten met arterieel vaatlijden (vaak onderbenen) geven wel vaker pijn aan, mogelijk ten gevolge van de verbeterde doorbloeding. Deze patiënten hebben soms gedurende langere tijd orale pijnstilling nodig.  

Pijn bij het verwijderen van het verband komt vooral voor als het verband langer dan de geadviseerde 2 à 3 dagen blijft zitten. Het granulatieweefsel groeit zo snel dat het enigszins in kan groeien in het verband als het niet op tijd verwisseld wordt. Weken met water of fysiologisch zout helpt meestal goed. Indien nodig kan bij de eerste verbandwisselingen extra pijnstilling toegediend worden.  

Mobiliteit  
VAC® units zijn uitgerust met een accu. Dit maakt het mogelijk enige tijd zonder stopcontact therapie te leveren. Voor kleinere wonden is de MiniVAC® zeer geschikt. Deze unit, ter grote van een videocamera, kan aan een heup- of schouderriem gedragen worden.  
Verbandwisselingen  
Het wordt door patiënten zeer prettig ervaren dat het aantal verbandwisselingen teruggebracht wordt tot drie keer per week. Tussendoor verwisselen van het verband is niet meer nodig, ook niet als de wond zeer veel vocht produceert.  

Al direct bij de eerste verbandwisseling is duidelijk dat de therapie gericht is op genezen. Een "chronische wond" zal direct een sterke genezingstendens vertonen. Hiermee komt het eind in zicht van een vaak langdurig probleem.  
  
De VAC® ATS, VAC® Classic en de MiniVAC® 
VAC® ATS   
Eenvoudig in gebruik, maximaal veelzijdig.  
De V.A.C.® ATS Unit is geschikt voor heel kleine tot zeer grote wonden. Het T.R.A.C. systeem controleert ter hoogte van de wond de ingestelde waarden waarmee gegarandeerd wordt dat de therapie ook daadwerkelijk daar geleverd waar het bedoeld is. De resultaten zullen nog beter zijn dan u al gewend was met de V.A.C.® Classic. De Unit is gebruiksvriendelijk door het eenvoudig te bedienen touch screen met ingebouwde gebruiksaanwijzing en help schermen. Ook de verbeterde bevestigingsopties, de T.R.A.C. disposables en de ingebouwde accu die automatisch omschakelt zodra de stekker wordt geplaatst of verwijderd verhogen het gebruiksgemak. De grote opvangbeker is voorzien van een koolstoffilter waarmee nare geurtjes tot het verleden behoren. Ten slotte is de therapie veel comfortabeler voor de patiënt geworden door de unieke "Intensiteit" instelling die ervoor zorgt dat het aanbrengen van vacuüm minder pijnlijk zal zijn.  

Indicaties   
Acute wonden zoals:   
trauma wonden, bloot liggend bot, pezen of osteosynthese materiaal, huidtransplantaten, donorsites, open wondbehandeling na chirurgische ingrepen en brandwonden   

Subacute wonden zoals:  
open buik, open sternum en overige wond-dehiscenties   

Chronische wonden zoals:  
decubitus, ulcus cruris, diabetische voet, wonden t.g.v. vaatpathologie   

Contra-indicaties:  
Osteomyelitis, wonden waarvan de snijvlakken niet vrij zijn van maligne cellen en tere bloedvaten tenzij voldoende beschermd  

NB MPG klasse IIb   
CE 0473 markering voor wondbehandeling   
FDA clearance voor chronische, traumatische, subacute en dehiscente wonden

  
VAC ATS  
Afmetingen 32x28x18 cm  
Gewicht 5,6 kg  
Capaciteit opvangbeker 500ml  
Instelbaar van 50 - 200 mmHg  
Audiovisuele alarmen op luchtlekkage, therapie  
uit, blokkering van de afvoerslang, volle opvangbeker en accu (bijna-)  
leeg.  
Controle door T.R.A.C. voorkomt onnodige alarmen.  
Continue en intermitterende therapie mogelijk  
Intensiteit instelbaar van 10-50 mmHg/sec.  
Touchscreen bediening.  
Accu capaciteit tot 4 uur continu therapie.  
 
  
VAC® Classic    

Indicaties  
Acute wonden zoals:  
trauma wonden, bloot liggend bot, pezen of osteosynthese materiaal, huidtransplantaten, donorsites, open wondbehandeling na chirurgische ingrepen en brandwonden  

Subacute wonden zoals:  
open buik, open sternum en overige wond-dehiscenties  

Chronische wonden zoals:  
decubitus, ulcus cruris, diabetische voet, wonden t.g.v.  
vaatpathologie  

Contra-indicaties:  
Osteomyelitis, wonden waarvan de snijvlakken niet vrij zijn van maligne cellen en tere bloedvaten tenzij voldoende beschermd  

CE 0473 markering voor wondbehandeling  
FDA clearance voor chronische, traumatische, subacute en dehiscente wonden

  
Classic  
Gewicht 3,9 kg  
Capaciteit opvangbeker 300ml  
Instelbaar van 50 - 200 mmHg  
Audiovisueel alarm wanneer de unit meer dan 45 graden gekanteld wordt, de opvangbeker vol is, luchtlekkage optreedt, opvangbeker niet goed geplaatst is.  
Continue en intermitterende therapie mogelijk  
Bewezen effectief en veilig in klinische en experimentele studies  
Eenvoudig te bedienen LCD scherm  
Battery VAC tot 1,5 uur therapie op de accu
  
MiniVAC®  

Indicaties  
Kleine wonden met geringe secretie bv:  
ulcus cruris   
diabetische voet 

  
MiniVAC®   
Speciaal voor: mobiele patienten, thuiszorg patiënten  
Zeer veilig door T.R.A.C. functie: Therapeutic Regulated Accurate Care druk meting in de wond  
Lichtgewicht; slechts 1 kg totaal gewicht  
Geringe omvang; kleiner dan een videocamera, draagtas kan op de heup of aan schouderriem gedragen worden  
2 accu's; tot 17 uur ambulante therapie  
Digitale techniek; eenvoudige menu besturing