Dit stuk kan voor jongeren als schokkend worden ervaren en is zeker niet geschikt voor (zeer) jonge kinderen  
Johan; www.ziekenverzorgende.nl  
Het tijdstip van het sterven is moeilijk te voorspellen, maar er zijn meestal tekenen die erop wijzen dat de dood waarschijnlijk binnen enkele uren of dagen zal intreden. Wat zijn die tekenen? In onderstaand artikel wordt daarop ingegaan. Tevens is er aandacht voor de biologische veranderingen tijdens het stervensproces en wordt kort stilgestaan bij de verschillende stadia van de somatische dood. Het artikel is gebaseerd op het hoofdstuk De stervensfase: de laatste ogenblikken uit het boek Palliatieve hulpverlening, Handboek palliatieve zorg voor professionelen. Dit boek is onlangs in een derde, uitgebreide druk verschenen.  
Het naderende levenseinde kan zich onder meer verraden doordat de patiënt niet meer uit bed komt, extreem zwak is geworden, lange periodes van verwardheid vertoont, niet meer geïn­teresseerd is in eten en drinken, moeilijk medicatie slikt en gedesoriënteerd lijkt in tijd en ruimte. Er zijn tekenen aan te wijzen die het concrete sterven aankondigen. De volgende veranderingen kunnen kort voor de dood optreden. 'Kort' kan overigens enkele uren voor de dood zijn, maar soms ook twee of drie dagen ervoor:  

Problemen met slikken  
Vanaf het moment dat een stervende niet meer kan slikken, heeft hij ook geen drinken meer nodig. Het is beter in deze situatie geen vloeistof in de  
mond van de patiënt te druppelen. Als hij niet in staat is te slikken, zal de vloeistof in zijn longen lopen en een slikpneumonie veroorzaken. Het vol­staat om de mond te bevochtigen met een spons en de lippen soepel te hou­den met een beetje crème.  

De doodsreutel  
Soms hoopt zich slijm op in de mond, keel en longen van de patiënt en veroorzaakt de langsstromende lucht een rochelend geluid. De stervende ondervindt hier geen hinder van. Het volstaat zijn hoofd in zijliggingte brengen om de luchtwegen zoveel mogelijk vrij temaken.  
   

Verandering van de ademhaling  
Typisch is de Cheyne-Stokes-ademhaling. De ademhaling gaat soms sneller,  
dan weer langzamer en houdt af en toe zelfs enkele ogenblikken op. Dit zou te wijten zijn aan het uitvallen van de levensfunctie in de kleine hersenen. De ademhaling kan een poos heel luid zijn en vervolgens zeer zwak en rustig.  

Doodsmasker en blauwe vlekken  
De lichaamstemperatuur kan dalen. De handen en voeten kunnen koud wor­den en blauwe vlekken vertonen. Ook de lippen en nagels worden blauw. Het lichaam probeert alle vitale organen nog van zuurstof te voorzien, maar de bloedcirculatie verzwakt en de druk in de capillaire vaten valt weg. Dit veroorzaakt het typische doodsmasker: de neus wordt spitser en het gezicht valt in.  

Lijkvlekken  
Achteraan op de benen en rug ontstaande zogenaamde lijkvlekken. Door de verzwakte bloedcirculatie treden, onder invloed van de zwaartekracht, bepaalde bestanddelen van het bloed uit de bloedbaan.  

Terminale koorts  
Het kan ook gebeuren dat de lichaam­stemperatuur van de stervende juist stijgt. Men spreekt dan over terminale koorts. Deze is niet meer te behandelen met koortswerende middelen.  

Overmatige transpiratie  
Sommige stervende hebben periodes van overmatige transpiratie. Ze moeten dan regelmatig worden gesponst. Droog beddengoed en een goede huidverzorging zijn belangrijk voor het comfort van de patiënt. Leg hem regelmatig in een andere houding.  

Urine- en stoelgangverlies en ejaculatie  
Urine en ontlasting worden minder frequent, terwijl de urine donker van kleur wordt. Toegenomen lichamelijke zwakheid kan leiden tot incontinentie. Plots urine- en stoelgangverlies en ejaculatie kan de dood net voorafgaan.  

Onwillekeurige bewegingen  
Een klein aantal stervenden maakt onwillekeurige bewegingen. Deze lijken enigszins op de zenuwtrekkingen die soms optreden bij het inslapen. De patiënt heeft er meestal geen last van. Mocht dit toch het geval zijn. dan kunnen ze met medicijnen worden onderdrukt.  

Afwezigheid  
Naarmate de patiënt zwakker en slaperiger wordt, verloopt de communicatie moeilijker. De meeste stervenden willen één of twee voor hen belang­rijke mensen bij zich hebben. Vaak tonen ze nog maar weinig belangstel­ling voor wat er rond hun bed gebeurt. Ze lijken niet te luisteren. Hun blik wordt glazig en lijkt op oneindig gericht. Dit komt misschien door een verminderde functie van de hersen­stam, waardoor het onmogelijk wordt om de ogen te focussen. De aanwezigen krijgen hierdoor de indruk dat de stervende hen aankijkt zonder hen echt te zien. Opgelet: ondanks zwakte of mogelijk coma kan de patiënt nog altijd horen. Het gehoor is het laatste zintuig dat verzwakt.  

Zuchten  
Op voorwaarde dat pijnlijke symptomen goed onder controle worden gehouden, kan de dood vredig zijn. Het meest opvallende teken dat de dood is  
ingetreden, is het stoppen van de ademhaling. Als de ademhaling echter zeer rustig is geweest, ofwel afwisselend langzaam en snel, is het soms moeilijk  
vast te stellen of de patiënt heeft opgehouden te ademen. Soms klinken de laatste ademstotcn als zuchten. Als de stervende hij hewustzijn is, verschijnt  
er soms een flauwe glimlach of is er een afscheidsblik. Het gebeurt ook dat de ogen wazig worden en zich dan sluiten. Bij een patiënt die buiten bewustzijn is  
of slaapt, is het moment van overlijden vaak nauwelijks waarneembaar.  

Hoe kan de dood worden vastgesteld?  
De laatste dertig jaar wordt het wegval­ len van de hersenfuncties (zoals de regulatie van hartslag, ademhaling, bloeddruk en bewustzijn) als norm  
beschouwd bij het constateren van het overlijden. Als een patiënt thuis sterft, stelt de huisarts de dood vast. Hij doet dit door met  
een stethoscoop te luisteren of er nog een hartslag of ademhaling kan worden waargenomen.  
Ook de reflexen van de pupil en het hoornvlies worden getest. De pupil van een overledene is star en reageert niet meer op de directe invloed van scherp licht. Na het vaststellen van de dood vult de huisarts een tormulier in waarop hij het overlijden bevestigt.  

Biologische veranderingen  
Tijdens het stervensproces doen zich biologische veranderingen voor. Er worden twee stadia onderscheiden, het ante mortem-stadium en de dood zelf. Onder ante mortem-sladium verstaan we de doodstrijd. Het lichaam bevindt zich op dat ogenblik in een toestand van agonie, die één enkel ogenblik (bijvoorbeeld bij een ongeval of hartinfarct) tot meerdere uren (bij chronische ziekte) kan duren. 'Tijdens dit stadium komen een aantal symptomen steeds voor:  

Thermische veranderingen  
Meestal kunnen we een daling van de lichaamstemperatuur waarnemen, vooral als er sprake is van een chronische ziekte en een daarmee samenhangende lange doodstrijd. Niet zelden klagen deze patiënten verscheidene uren voor het overlijden over een gevoel van koude in de extremiteiten. Dit is te wijten aan een progressieve vermindering van hun metabolische activiteiten en het vertragen van de bloedsomloop.  
In uitzonderlijke gevallen zal de tem­peratuur in deze fase plots zeer sterk stijgen. Dit kan het gevolg zijn van uitgebreide infecties, metabolische intoxicaties of bepaalde vormen van vergiftiging. H r is dan een progressieve toename van de bacteriëlc of che-misch-metabolrschc activiteit in de weefsels en een voortdurende afname van de circulatiesnelheid van het bloed, waardoor de warmte, ontwikkeld in de weefsels, niet op een ade­quate manier kan worden afgevoerd. Bijna altijd zal de temperatuursverandering zich na het overlijden nog een bepaalde tijd blijven manifesteren.  

Veranderingen in de bloedcirculatie  
Tijdens het ante mortem-stadium, waarin verschillende metabolische processen sterk zijn verzwakt en de bloedcirculatie vertraagt, zal de zwaartekracht een invloed uitoefenen op de beweging van het bloed. Hierdoor is in de laagst gelegen delen van het lichaam een accumulatie van de bloedmassa waar te nemen. Dit is het begin van de lijkvlekken (hypostase). Tijdens deze fase kan er ook reeds een coagulatie of stolling van het bloed optreden.  

Veranderingen in de vochtbalans.  
Door de stuwing van het bloed in het capillaire vaatnet, zal de doorgankelijkheid van deze bloedvaatjes verhogen, zodat het plasma de kans krijgt om  
uit de bloedbaan te treden. Dit oedeem is op het eerste gezicht bijna niet waarneembaar en meestal veel minder in omvang dan een oedeem ten gevolge  
van een pathologisch proces. Toch is het aanwezig en zal het verantwoordelijk zijn voor een versnelde ontbinding van de aangetaste weefsels.  

Bacteriële migratie  
Als de doodsstrijd lang aansleept, kunnen micro organismen uit de dikke darm zich via de bloedbaan over het hele lichaam verspreiden. Dit kan aanleiding geven tot een soms dramatische versnelling van het ontbindingsproces.  

Twee types  
Het verschijnsel dood kunnen we opsplitsen in twee types, de somatische en cellulaire dood.  

De somatische dood  
Om een lichaam in leven te houden, moeten alle organen en systemen perfect samenwerken.  
Er zijn echter drie organen die de zogenaam vitale functies van het lichaam bewerkstelligen: hart, longen en hersenen. Deze organen kunnen niet langer dan enkele ogenblikken uitvallen zonder de dood te bewerkstelligen. Het is voldoende dat één van de drie uitvalt om de somatische dood te laten intreden.  
De somatische dood kan worden gede­finieerd als de dood van het organisme als geheel. Dit betekent niet dat elke cel in het lichaam is afgestorven. Na het intreden van de somatische dood zul­len de cellen van het lichaam nog een tijdje blijven leven als microscopische entiteiten met elk hun eigen cellulair metabolisme.  
Binnen de somatische dood zijn er twee stadia:  

De klinische dood  
Gedurende deze periode kan men de patiënt - als de lichamelijke constitutie het toelaat en er tijdig gepaste medische hulp wordt geboden - nog 'terughalen'. De klinische dood is een zeer kort stadium van maximum 5 tot 6 minuten. Bepaalde omgevingsfactoren (hij voorbeeld extreme koude) kunnen deze periode verlengen.  

De onomkeerbare dood  
In dit stadium hebben weefsels en organen in het lichaam onomkeerbare veranderingen ondergaan, zodat een terugkeer naar de normale functie onmogelijk is. Reanimatie is dus uitgesloten. De hooggespecialiseerde cellen, zoals de zenuwcellen, zijn op dit punt reeds afgestorven. Meer resistente cellen zijn nog bezig met afsterven. Het spierweefsel zal nog altijd reageren op klinische en elektrische stimuli.  
Zoals gezien, wordt de somatische dood veroorzaakt door het uitvallen van één van de vitale functies.  
Er zijn dus drie doodsoorzaken, naargelang het orgaan dat als eerste uitvalt:  
1. Syncope (dood te wijten aan hartfalen, meest voorkomende vorm).  
2. Coma (dood te wijten aan falen van de hersenen).  
3. Asphyxie (dood te wijten aan uitval­len van de longen).  

De cellulaire dood  
Cellulaire dood is altijd het gevolg van aspyxie, ongeacht de oorzaak van de somatische dood.  
De individuele cellen in het lichaam kunnen na het intreden van de somatische dood nog enige tijd verder leven, zo lang er zuurstof en andere bouwstoffen in de weefsels te vinden zijn. Als deze plaatselijke reserves opgebruiktzijn, is het afsterven totaal. Dit is na één tot drie uren.  

bron pallium