Hoe werken tabletten voor mensen met type 2 diabetes? 
Type 2 diabetes mellitus is een ziektebeeld, dat er heel wisselend uit kan zien. Dat wil zeggen dat alle mensen met deze aandoening weliswaar kampen met te hoge bloedglucosegehaltes, maar dat de achterliggende oorzaken en de bijkomende klachten aanzienlijk kunnen verschillen. Zo kan het zijn dat de alvleesklier in de loop der jaren minder insuline is gaan produceren. Geeft de alvleesklier minder insuline af dan worden de bloedglucoses te hoog. Maar het kan ook voorkomen dat de weefsels van iemand met type 2 diabetes minder gevoelig zijn voor insuline, hetgeen ook wel insulineresistentie wordt genoemd. De alvleesklier produceert dan in eerste instantie nog wel voldoende insuline, maar deze insuline kan minder goed zijn werk doen. Zodra de aanmaak van insuline dan maar een klein beetje minder wordt, ontstaat diabetes. In de praktijk komen beide oorzaken vaak gelijktijdig voor, iemand produceert dan enerzijds te weinig insuline en is anderzijds minder gevoelig voor insuline 

Epidemie van type 2 diabetes 
Het aantal mensen met type 2 diabetes neemt hand over hand toe. Momenteel zijn er in Nederland meer dan 370.000 mensen met diabetes mellitus, waarvan ruim 315.000 mensen type 2 hebben. Recente schattingen door onderzoekers uit Amsterdam gaven aan dat er jaarlijks zo'n 60.000 mensen met diabetes bij komen! Daarnaast verwacht men dat er een evengroot aantal mensen rondloopt met type 2 diabetes - en dus verhoogde bloedglucosespiegels, die hun schadelijke werk kunnen doen - zonder dit te weten. Dr. Cees Tack, internist in het Radboud Ziekenhuis te Nijmegen, zegt: 'Type 2 diabetes begint epidemiologische vormen aan te nemen. Dit zie je vooral in maatschappijen waarin de mensen overgaan van een meer traditionele naar Westerse leefstijl. We spreken ook wel over de “McDonaldisatie” van de maatschappij. Het nuttigen van drie maaltijden per dag wordt steeds vaker vervangen door meerdere eetmomenten per dag op willekeurige tijdstippen. Bovendien eet men dan vaker voedsel, dat eigenlijk te veel calorieën bevat. Daarbij komt dat men minder beweegt. Deze factoren verhogen de kans op het krijgen van type 2 diabetes. 

Risicofactoren 
Type 2 diabetes kent een aantal duidelijke risicofactoren. Tack: 'Op de eerste plaats is het erfelijk. Bijvoorbeeld heeft één van je ouders of een broer of zus type 2 diabetes, dan heb je zelf ook een verhoogde kans om het te krijgen. Daarnaast is overgewicht een belangrijke risicofactor. Hoe zwaarder iemand is, des te minder gevoelig wordt hij of zij voor insuline. Ook bewegen is essentieel. Hoe meer je beweegt, des te gevoeliger is je lichaam voor insuline. Weinig bewegen is dus ook een risicofactor. Let wel: het is niet zo dat iedereen die te zwaar is en te weinig beweegt type 2 diabetes krijgt. Ook niet iedereen die rookt krijgt longkanker. Maar we weten dat de hedendaagse jeugd over het algemeen minder beweegt en meer eet, vooral meer snacks gebruikt. Dan kun je voorspellen dat velen van hen op oudere leeftijd type 2 diabetes krijgen. 

Progressieve ziekte 
'Type 2 diabetes is een aandoening, die gelukkig goed te behandelen is', gaat Tack verder. 'Maar het is wel een progressieve ziekte. Dat wil zeggen dat het in de loop van de jaren verergert. Hierop moet de medicatie tijdig worden afgestemd. Het kan zijn dat in de eerste jaren na de diagnose één type tablet voldoet om de bloedglucose goed te reguleren, maar dat de behandeling na verloop van tijd wellicht aangevuld moet worden met een ander middel. Gemiddeld duurt het zo'n acht à tien jaar voordat mensen uiteindelijk overgaan op het spuiten van insuline.' 

Insulinesecretie bevorderen 
Er zijn vier groepen orale middelen voor de behandeling van type 2 diabetes. De eerste groep zijn medicamenten die de afgifte van insuline door de alvleesklier bevorderen. Een aantal van deze middelen behoort tot de groep van de sulfonylureum-derivaten (SU-preparaten). Zij stammen al van vlak na de tweede wereldoorlog. 
Ze dragen merknamen als Rastinon, Daonil, Amaryl en Diamicron. 
Deze middelen stimuleren speciale receptoren (vangarmpjes) op de buitenkant van de beta-cellen van de alvleesklier die insuline produceren. Op deze wijze bevorderen ze de afgifte van insuline. 
Er zijn twee nieuwe middelen, die de afgifte van insuline stimuleren. Het medicament NovoNorm valt in deze categorie, evenals het middel Starlix, dat later dit jaar op de markt komt. NovoNorm is al op de markt, maar wordt nog niet geheel vergoed. Dit wil zeggen dat artsen het middel wel kunnen voorschrijven, maar dat de mensen een eigen bijdrage moeten betalen (oftewel het middel nog gedeeltelijk zelf moeten betalen). NovoNorm en Starlix stimuleren via een iets ander deel van de 'vangarmpjes' de alvleesklier om insuline te produceren. 

Minder uitputting 
NovoNorm en Starlix onderscheiden zich van de oude, bekende SU-preparaten in werkingsduur. Zij werken sneller en zijn ook sneller uitgewerkt. Daarom worden ze vlak voor iedere maaltijd ingenomen, dat wil zeggen: eet je een maaltijd dan neem je een tablet. Eet je geen maaltijd dan neem je geen tablet. Tack: 'Aan deze versnelde werking worden voordelen toegeschreven. 
Zo geeft de snellere werking de gebruiker meer vrijheid. Iemand kan bijvoorbeeld beslissen om niet te eten en dus ook geen tablet te nemen, 
of om later te eten en dan ook de tablet later te nemen. Dit lijkt een aantrekkelijk principe, zeker voor mensen die proberen af te vallen, of die een variërend leven leiden. 
Maar mensen met type 2 diabetes zijn vaak ouder en het is de vraag of zij behoefte hebben aan deze vrijheid.' 
Recent onderzoek in Duitsland laat zien dat er wel degelijk behoefte is aan deze toegenomen flexibiliteit (red.). 

'Dan is er nog een ander voordeel te noemen', gaat Tack verder. 'De oude SU-preperaten werken lang door. 
Dit verhoogt de kans op een hypoglycemie (te lage bloedglucose) later op de dag of in de nacht. Men eet dan namelijk niet meer, terwijl het effect van de tabletten nog wel doorwerkt. Zijn de tabletten sneller uitgewerkt, zoals bij NovoNorm of Starlix het geval is, dan is er veel minder kans op een hypo. Daarnaast veronderstelt men dat de nieuwe preparaten de alvleesklier minder snel uitputten en daardoor de progressieve ontwikkeling van diabetes type 2 niet onnodig versnellen. Ze werken immers alleen dan wanneer nodig. De toekomst zal nog moeten uitwijzen of deze voordelen in de praktijk ook zo uitpakken.' 

Metformine 
Van de tweede groep van orale middelen is metformine (merknaam: Glucophage) het bekendst. Metformine remt de overmatige afgifte van glucose door de lever. Hierdoor daalt de bloedglucose en neemt de insulinegevoeligheid toe. Omdat metformine de glucoseafgifte remt van de lever bestaat er geen verhoogde kans op een hypo. De insulineafgifte wordt immers niet gestimuleerd. Tack: 'Metformine is vaak de eerste keus voor mensen met overgewicht, die een oraal middel nodig hebben. Het heeft een gunstig effect op de regulatie van de diabetes en vermindert de kans op complicaties, zoals aangetoond in het UKPDS* onderzoek. Studies hebben uitgewezen dat zelfs hartfalen minder voorkomt bij mensen die metformine gebruiken. 
'Helaas ervaart tien tot vijftien procent van de mensen bijwerkingen als een vieze smaak in de mond, en - met name - diarree, waardoor ze met metformine moeten staken. Daarnaast schrijven we het middel niet voor aan mensen met slecht functionerende nieren of lever, of aan mensen met hartproblemen.' 

Acarbose 
De derde groep orale middelen vertraagt de opname van glucose uit de darmen. Het enige middel dat op de markt is in Nederland, is bekend onder de merknaam Glucobay (stofnaam Acarbose). Dit middel remt een aantal enzymen, die koolhydraten afbreken in de darmen. Daardoor worden de koolhydraten die we eten minder snel afgebroken, komt er minder snel glucose vrij en wordt de glucose ook minder snel in het bloed opgenomen. Tack: 'In Nijmegen wordt dit middel vrijwel niet gebruikt. Op de eerste plaats omdat we het weinig effectief vinden en op de tweede plaats omdat het vervelende bijwerkingen heeft. Het veroorzaakt bijvoorbeeld gisting en dus gasvorming in de dikke darm en diarree.' 

Insuline sensitizers 
De vierde groep is een nieuwe klasse van middelen, de zogenaamde thiazolidinediones (kortweg: TZD's). In Nederland is momenteel alleen Avandia geïntroduceerd en wordt Actos binnenkort verwacht. Ze worden ook wel insuline sensitizers genoemd omdat ze de insulineresistentie, de ongevoeligheid van de weefsels voor insuline, verminderen. De TZD's zorgen ervoor, dat via een ingewikkeld werkingsmechanisme vetten sneller naar de vetcellen getransporteerd worden. Tegelijkertijd wordt de gevoeligheid voor insuline verbeterd. Tack: 'Het is bewezen dat TZD's de gevoeligheid voor insuline verbeteren en men veronderstelt dat dit komt doordat het vet sneller uit het bloed wordt getransporteerd. Het lichaam kan daardoor meer en sneller glucose verbranden. De TZD's zijn in hun werking ongeveer even effectief als metformine, maar het werkingsmechanisme is geheel anders. 
'Het belangrijkste winstpunt van deze nieuwe groep orale middelen is dat ze in combinatie gebruikt kunnen worden met middelen uit andere groepen, niet alleen met de medicijnen die de insulineafgifte stimuleren, maar ook met metformine. Dit is gunstig omdat veel mensen met type 2 diabetes na verloop van tijd meerdere middelen nodig hebben om hun bloedglucose-gehalte te reguleren en binnen één groep kun je niet combineren.' 
De klassieke combinatie is die van een SU-preparaat met metformine. Nu zijn er veel meer mogelijkheden voor combinaties, bijvoorbeeld TZD's met metformine, of TZD's met SU-preparaten (en zelfs de combinatie van 3 tabletten: SU-preparaat, plus metformine, plus TZD's. (Het wordt er alleen door de veelheid aan mogelijkheden niet gemakkelijker op, red.). Daarnaast biedt het een uitkomst voor mensen die een middel uit een andere groep niet verdragen. In Nederland zijn de TZD's (nog) niet geregistreerd voor gebruik alléén, maar mogen ze alleen gebruikt worden in combinatie met een ander middel, dat wil zeggen een SU-preparaat of metformine. Voor mensen die echt geen middel uit een andere groep verdragen, bestaat er voor de arts de mogelijkheid het middel toch voor te schrijven door middel van een artsenverklaring.' 

Bijwerkingen TZD's 
Over de bijwerkingen van de TZD's bestaan nog onduidelijkheden. Voorlopers van de middelen die nu in Nederland zijn geregistreerd, veroorzaakten eerder in de Verenigde Staten leverproblemen onder een kleine groep van de gebruikers. De huidige middelen hebben deze bijwerking gelukkig niet. Tack: 'Je kunt ervan uitgaan dat de nieuwe TZD's veilig zijn. Maar om het zekere voor het onzekere te nemen worden TZD's niet voorgeschreven aan mensen die leverfunctiestoornissen hebben. Daarnaast worden de leverfuncties van mensen die TZD's gebruiken regelmatig gecontroleerd.' Een andere bijwerking is dat de mensen die TZD's gebruiken, dikwijls een 
paar kilo aankomen. Tack: 'De gewichtstoename die je ziet bij mensen die TZD's krijgen, wordt veroorzaakt door de versnelde opname van vet. Een voordeel is dat het zogenaamde gunstige vet toeneemt. Dit is het subcutane vet, ook wel perenvet of onderhuidsvet genoemd. Het ongunstige vet, het vet in de buik, neemt zelfs iets af. Overigens van bijna alle orale middelen en ook van insuline worden mensen meestal iets dikker, doordat de regulatie verbetert en de uitscheiding van glucose via de urine afneemt. (Behalve bij metformine dat ook een geringe eetlust-remmende werking heeft, red.). Daarnaast hebben sommige mensen die TZD's voorgeschreven krijgen de neiging vocht vast te houden. De kans hierop is iets groter in combinatie met insuline. 
Meestal is dit niet zo erg behalve bij mensen die hartproblemen hebben. Daarom worden TZD's niet voorgeschreven aan mensen met hartfunctiestoornissen en nog niet in combinatie met insuline, totdat er meer gegevens voorhanden zijn over de voor- en nadelen van combinatie van TZD's met insuline.' 
Met de nieuwe orale middelen is natuurlijk nog niet zoveel ervaring als met de bestaande middelen. Ze zijn echter een welkome aanvulling op de bestaande middelen en kunnen een bijdrage leveren aan het verbeteren van de kwaliteit van leven van mensen met type 2 diabetes. Tack: 'Tot slot wil ik benadrukken dat het naast een goede regulatie van de bloedglucoses belangrijk is om het cholesterolgehalte en de bloeddruk goed onder controle te houden. We weten inmiddels dat de kans op het krijgen van complicaties afneemt als alle drie deze zaken goed behandeld worden. Naast een regelmatige medische controle van deze zaken, is het ook raadzaam overgewicht te voorkomen, voldoende te bewegen en niet te roken.'