Inleiding 
Het onderdeel scriptie is en blijft een populair onderdeel van veel opleidingen. Zo ook bij de opleiding tot psychiatrisch verpleegkundige. Er worden zeer vele scripties geschreven. Een ieder doet zijn uiterste best een onderwerp te vinden welke hem of haar aanspreekt. Daarbij vind ik het ook nog van belang een onderwerp te kiezen waarbij ik niet het idee heb dat dit reeds door velen voor mij is behandeld. Waarom.......? Omdat ik me wilde verdiepen in een onderwerp waarbij ik als verpleegkundige iets kan bijdragen zonder daarbij te treden in het voetspoor van al mijn illustere voorgangers. Dus geen herhaling van wat reeds zoveel is beschreven, hoe interessant het ook is om hierbij je eigen mening te plaatsen. Ik zal dus meer vanuit mijn mening als verpleegkundige, met alle risico’s van dien, mijn onderwerp moeten behandelen. Dit spreekt mij het meeste aan. In mijn optiek kan zo deze scriptie voor mij het meeste rendement opleveren. 

De keuze van het onderwerp; vele interessante items passeerden de revue tijdens de fase van het kiezen. Wat vind ik van belang en wat boeit me dusdanig dat ik hier zoveel tijd in wil stoppen? Duidelijk zal zijn dat dit een moeizaam gebeuren is geweest. De keuze werd bepaald door toevalligheden. Ik was een scriptie aan het lezen over het separeren van patiënten. Ik had hoop daarin wat te vinden over iets waar regelmatig over werd gesproken op de werkvloer. Het betrof hier het fixeren van patiënten. Met name het vraagtekens plaatsen over wanneer wel en wanneer niet toepassen, mag het eigenlijk wel en waarom doen we het. De scriptie over separeren gaf hier geen duidelijk antwoord op. Ook bleek het in eerste instantie niet eenvoudig om elders hierover iets te vinden. Hierdoor ontstond bij mij duidelijkheid over de keuze van het onderwerp. 
Ik werkte op een geronto–psychiatrische afdeling, afdeling Vincentius III, waarbij het fixeren regelmatig voorkwam. Opvallend hierbij was de grote willekeur bij het handelen en registreren van dit feit. Aldus ben ik gekomen tot het formuleren van de volgende probleemstelling: 

Hoe dienen verpleegkundigen op afdeling Vincentius III te handelen indien het toepassen van dwangmiddelen noodzakelijk is. 

Toelichting; in het geval van noodzaak tot fixeren c.q. toepassen van dwangmiddelen, de vraag: wie neemt deze beslissing. en aan welke voorwaarden moet worden voldaan? Ik beperk me in deze probleemstelling tot het middel fixatie. Het gaat dus niet over separeren. De reden voor deze keuze is dat met name het fixeren een veel toegepast middel is in de geronto–psychiatrie. Veel meer dan separeren. De vanzelfsprekendheid en de willekeur zijn een volgende reden. De afbakening door het noemen van de afdeling is van belang voor de duidelijkheid van het praktijkgedeelte. Waar speelt zich dit af. Het gaat over verpleegkundig handelen op deze afdeling. 

Vervolgens heb ik een doelstelling geformuleerd: wat wil ik bereiken, wat is naar mijn mening zinvol in relatie tot de probleemstelling. 
Ik ben gekomen tot de volgende doelstelling: 

Aanbevelingen opstellen inzake het toepassen van dwangmiddelen op afdeling Vincentius III, een geronto–psychiatrische afdeling. 

Toelichting; mijn hypothese is dat door het opstellen van aanbevelingen er meer duidelijkheid ontstaat over het toepassen van dwangmiddelen. Dit naar mijn mening ‘grijze’ gebied maakt het noodzakelijk om deze zaken nader te omschrijven. Deze aanbevelingen kunnen ook worden gezien als een soort protocol over hoe te handelen bij het fixeren. Het woord protocol is mij echter te stellend. Ik geef liever aanbevelingen welke in samenspraak met alle betrokkenen kan leiden tot een protocol. 

Tenslotte wil ik een ieder bedanken die behulpzaam is geweest bij het tot stand komen van deze scriptie. Deze hulp was zeer divers. Van het beantwoorden van al mijn vragen tot het inzage geven van stukken uit andere ziekenhuizen. Ook van belang is de begeleiding bij het komen tot een scriptie onderwerp. Dit leggen van de fundering is zoals een ieder weet van groot belang. Dank hiervoor. 

Hoofdstuk 1 
Situatieschets 

Inleiding 
In dit hoofdstuk geef ik een beschrijving van de werkplek. Ik ga nader in op het therapeutisch milieu welke volgens mij wordt toegepast, bewust dan wel onbewust, op de afdeling welke als voorbeeld heeft gediend voor het maken van deze scriptie. Ik zal eerst een algemene beschrijving geven van de ruimtelijke aspecten. Hoe zit het gebouw in elkaar, welke bouwkundige factoren zijn van belang en hoe is de afdeling gesitueerd binnen de instelling. Vervolgens beschrijf ik de categorie patiënten; verhouding mannen en vrouwen, reden van opname (globaal). Tenslotte komen de medewerkers aan bod; wie werken er en wat is hun taak in het geheel. 
Dit alles heb ik nodig om het therapeutisch milieu te kunnen beschrijven van de afdeling. Ik zal slechts beperkt ingaan op mogelijke knelpunten. In latere hoofdstukken komen die aan bod indien deze van belang zijn voor het onderwerp van deze scriptie. 

Het gebouw 
Het betreft hier de afdeling Vincentius III van het cluster geronto–psychiatrie. Vincentius bestaat uit meerdere afdelingen, vier in totaal, welke zijn gesitueerd op de begane grond. De werkzaamheden vinden dus plaats in de laagbouw. De bovenverdieping is de zolder, welke wordt gebruikt voor opslag doeleinden. De afdeling heeft één grote gemeenschappelijke ruimte, de huiskamer. Deze is gelegen aan de straatkant en heeft uitzicht op een redelijk grote tuin. Onder begeleiding is deze toegankelijk voor patiënten. Het uitzicht op de straat wordt belemmerd door overvloedig groen. Verder zijn er de patiëntenkamers welke voornamelijk als slaapkamer dienst doen. Er is een keuken en er zijn verschillende werk en opslagruimtes. Midden in de afdeling is een afgesloten binnentuin. Deze kleine vierkante ruimte wordt omgeven door een brede gang en staat in verbinding met passages welke naar de andere ruimtes en andere afdelingen leiden. De doorgangen naar buiten zijn afgesloten voor patiënten. 

De patiënten 
Vincentius III is een gesloten geronto–psychiatrische afdeling en bied plaats aan zo’n 16 patiënten. De verhouding mannen en vrouwen is wisselend en fluctueert tussen de 60% vrouwen en 40% mannen. Globaal gesproken worden er patiënten opgenomen met, vaak ernstige, gedragsstoornissen en of andere psychiatrische pathologie. Deze patiënten zijn qua leeftijd in de derde levensfase, dus meestal ouder dan 65 jaar. Tevens is van belang dat er sprake is van somatische zelfzorgtekorten; men moet worden geholpen met wassen, aankleden, eten en andere ADL functies. Vaak is er ook een continentie probleem. 
De juridische status van de patiënten is dat het overgrote merendeel op basis van vrijwilligheid hier verblijft. Het woord vrijwillig lijkt wat tegenstrijdig. Een aantal van de patiënten geeft duidelijk aan in woord en gebaar dat men veel liever elders zou zijn. Het ontbreken van alternatieven geeft al aan dat het begrip vrijwillig alleen in juridisch verband dient te worden gebruikt. 

De medewerkers 
Er werken op deze afdeling verschillende personen van diverse disciplines. Ik zal in het kort beschrijven welke dit zijn en wat hun taak en functie is. 

1.     verpleegkundigen 

2.     ziekenverzorgenden 

3.     unitcoördinator 

4.     arts 

5.     voedingsassistente 

6.     clusterhoofd 

7.     maatschappelijk werkster 

8.     afdelingssecretaresse 

9.     schoonmaakdienst 

Verpleegkundigen; dit is ongeveer de grootste groep. Ik reken hieronder ook de groep leerling-verpleegkundigen. De taak waarvoor verpleegkundigen staan is zeer uitgebreid. Hoofdtaak is natuurlijk het verzorgen en verplegen van de patiënten. Met name de vraag: “Wat is verplegen” is al zo complex dat ik hier niet verder op in zal gaan. Een specifiek onderdeel hiervan wil ik wel noemen omdat dit van belang is voor de verantwoordelijkheid voor de totale patiëntenzorg. Het betreft hier het mentorschap. Elke verpleegkundige is mentor over enkele patiënten.  De bedoeling is dat de mentor verantwoordelijk is voor het totale verpleegproces van de patiënt. Hij maakt het verpleegplan en actualiseert deze zo nodig. Verantwoordelijk voor houdt met name in, het bewaken van het proces. Alle leden van het team, dus ook degene die niet de mentor zijn van de desbetreffende patiënt nemen actief deel aan het werken met en veranderen van het verpleegplan. De mentor draagt er zorg voor dat dit ook daadwerkelijk plaats vind. Dit is o.a. van belang bij de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen welke op reguliere momenten worden gehouden. Hierin  kan de mentor de patiënt presenteren en de bijstellingen inbrengen. Verder is de mentor van belang in het onderhouden van de contacten met familie / vrienden van de patiënt. Ik spreek in dit kader wel van een gewenste situatie. Het aantal taken door mij genoemd is natuurlijk onvolledig. Ook valt er nog veel, maar niet hier, te zeggen over de daadwerkelijke uitvoering. Met name de discussie over eerste en tweede deskundigheidsniveau’s speelt hier een grote rol; “wie behoort tot welk niveau en welk niveau kan mentor zijn” Mijn mening is duidelijk: verpleegkundigen als eerste niveau en ziekenverzorgenden als tweede. Alleen iemand van het eerste niveau kan als mentor optreden. 

Ziekenverzorgenden; dit is de andere grote groep. Hun taak is met name gelegen in het verzorgen van de patiënten . Gezien het grote aandeel van de somatische zorgvraag geen onbelangrijk aspect. Zij zijn deskundige op het gebied van de verzorging en niet op dat van verpleging.  Hun deskundigheid kan een grote bijdrage leveren aan het verpleegproces. Hun inbreng dient dan ook op z’n waarde te worden geschat en niet als minderwaardig aan taken en functies van die van een mentor te worden gezien. De discussie hierover en de uitvoering zijn nog in volle gang. De reden van het hier aansnijden is gelegen in het hebben van verantwoordelijkheid. Immers deze behoort  in mijn optiek bij de mentor en de eindverantwoordelijke arts. Het is deze verantwoordelijkheid welke een grote rol speelt in het onderwerp van deze scriptie. Concluderend zal duidelijk zijn dat deze categorie een minder belangrijke rol krijgt toebedeeld in mijn aanbevelingen. 

Unitcoördinator; dit is een zogenaamde zorgcoördinator. Hij regelt alle zaken welke te maken hebben met zorgaspecten. Op deze afdeling is de unitcoördinator de voorzitter van de multidisciplinaire besprekingen. Volgens de taak- functie omschrijving zijn er geen hiërarchische leidinggevende bevoegdheden aan deze functie verbonden. De realiteit laat echter zien dat invulling van deze taak op verschillende afdelingen zeer wisselend wordt ingevuld. Met name de rol van de eigenlijke leidinggevende, het clusterhoofd, is hier van invloed. Duidelijk is dat nog altijd veel teamleden de unitcoördinator wel leidinggevende bevoegdheden ten onrechte toeschrijven. Hierdoor ontstaan vaak verwarrende situaties welke een mogelijke oorzaak zijn voor bepaalde aspecten in het door mij gesignaleerde probleem inzake de fixatie. Met name de rol in deze is onduidelijk. 

Arts; deze is eindverantwoordelijk voor de behandeling van de patiënt. Op Vincentius III is dit iemand met een somatische medische opleiding. Wel heeft zij veel ervaring met psychiatrische patiënten. Indien nodig kan zij beroep doen op de aan deze afdeling toegewezen psychiater. Deze is sinds kort beschikbaar en wel voor een zeer beperkte tijdsduur per week. De afdelingsarts komt op vaste tijden op de afdeling om afspraken te maken inzake de behandeling van de patiënt. Het betreft hier dan vooral ad hoc zaken omdat het de bedoeling is dat veranderingen, nieuw beleid en evaluatie plaats vinden op de multidisciplinaire besprekingen. Vaak worden de ad hoc besprekingen gedaan door de unitcoördinator. Dit is geen vaste afspraak doch lijkt zo langzamerhand eerder regel dan uitzondering te worden. Het lijkt mij een goede zaak om deze reguliere ad hoc besprekingen tussen eerder genoemde personen vast te leggen in de taakomschrijving van de unitcoördinator. Immers deze is en dient op de hoogte te zijn van zaken welke te maken hebben met de toestand van de patiënt. Hierdoor ontstaat er ook een duidelijke lijn met betrekking tot de verantwoordelijkheid bij het fixeren. 

Voedingsassistente; deze is verantwoordelijk voor de werkzaamheden welke te maken hebben in het verstrekken en klaarmaken van de voeding. Hierbij hoort ook de noodzakelijke administratie. Alleen overdag  op de zogenaamde werkdagen is deze persoon aanwezig. Dus niet ‘s avonds en in het weekend. Bij afwezigheid van de voedingsassistente worden de taken overgenomen door de dan aanwezige personeelsleden van het verpleegteam. Dit is van belang om te weten. Met name de avondmaaltijd wordt complexer door haar afwezigheid. Het begeleiden van de maaltijd dient te worden gedaan door een minimum bezetting welke ook de huishoudelijke taken moeten verzorgen. Wederom een aspect wat van belang is voor het onderwerp van deze scriptie. Het is namelijk noodzakelijk voldoende tijd en personen ter beschikking te hebben om de doelstelling van de afdeling inzake het therapeutisch milieu te realiseren. Mogelijke consequenties komen later aan bod. 

Clusterhoofd; zoals reeds eerder genoemd is deze de leidinggevende eindverantwoordelijke van het cluster.[2] De algemene leiding berust bij deze functionaris. Deze neemt deel aan multidisciplinaire besprekingen doch is hier niet de voorzitter van. De invloed van het clusterhoofd op het afdelingsgebeuren is groot. Dit is slechts een constatering en geen waardeoordeel, hetgeen van belang is wanneer het onderwerp fixatie aan bod komt. 

Maatschappelijk werkster; haar functie is het regelen van met name de financiële aspecten met betrekking tot de patiënten. Ook het contact met familie en of zakenwaarnemers valt onder haar verantwoordelijkheid. Zij werkt hierin samen met de verschillende mentoren van de afdeling. Ook heeft zij een inbreng in het multi–disciplinaire team overleg. 

Afdelingssecretaresse; deze verzorgt allerlei administratieve zaken voor zowel het clusterhoofd alsmede de verschillende units binnen Vincentius. Wat het laatste betreft denk ik hier aan het uitwerken van besprekingen en invoer op de PC van het verpleegkundig dossier. Steeds vaker wordt een beroep gedaan op deze nieuwe wijze van administratie voering met betrekking tot het verpleegkundig dossier. Hierdoor zal er mogelijk in de toekomst ofwel uitbreiding van uren dan wel invoer van automatisering systemen op de units dienen plaats te vinden. 

IOT; dit is de schoonmaakdienst. Deze is verantwoordelijk voor het schoonhouden van het leef- en werkmilieu. Gezien de patiënten populatie, ik denk dan met name aan continentie problemen, niet onbelangrijk. 

Therapeutisch milieu 
Een beschrijving van het therapeutisch milieu op afdeling Vincentius III valt te distilleren uit de gegevens welke voortkomen uit de werkgroep die de basisfilosofie en doelstelling van de afdeling heeft uitgewerkt. Aangezien ik hier zelf aan heb deelgenomen citeer ik uit (mede) eigen werk: 

“Algemeen kan men stellen dat het gericht is op het verblijf binnen een supportief model waarbij het ik ­behoud op de voorgrond staat. Dit milieu dient te zorgen voor een hoge mate van veiligheid voor de patiënt, binnen het kader van deze chronische verblijfsafdeling.” 

Een aantal aspecten dienen wat in detail te worden bekeken. Ten eerste wordt gesproken over chronisch en verblijf , hetgeen binnen de psychiatrie impliceert dat het niet voor tijdelijk is. We kunnen dus spreken van een vorm van woonafdeling. Het creëren van een woon en leefmilieu is hier dus van toepassing. Natuurlijk is het niet mogelijk een zodanige omgeving te scheppen dat een thuissituatie wordt geëvenaard. Het is en blijft een ziekenhuis waar mensen veelal niet vrijwillig verblijven, althans in hun beleving. De bedoeling is dan ook dit slechts enigszins te benaderen. 
Vervolgens verdient het woord supportief in deze doelstelling nader te worden omschreven. Letterlijk betekent dit ondersteunend. Dus te steunen daar waar nodig en alleen dan over te nemen indien niet meer zelfstandig door de patiënt is te verrichten. Het gericht zijn op ik-behoud sluit hier op aan. Hier staat voorop te behouden wat er nog aan gezonde elementen in de persoon aanwezig is[4].  Dit alles dient o.a. ter voorkoming van hospitalisatie en of verdere achteruitgang. 

Ook wordt er expliciet gesproken over veiligheid. En wel een hoge mate van veiligheid. Gedurende het verblijf dient dit te worden gegarandeerd. Het lijkt mij van belang dit woord ‘veiligheid’ duidelijk te definiëren. Hierdoor ontstaat een zekere mate van eenduidigheid wat verder van belang is met betrekking tot het hoofdonderwerp. Ten eerste de omschrijving in een woordenboek[5]; ‘het veilig zijn, inrichting waardoor iets of iemand wordt gevrijwaard tegen schade of verlies’. Het woord veilig wordt als volgt gedefinieerd; ‘buiten gevaar, beschermd tegen gevaar, zonder risico’. Binnen de omschrijving vanuit de juridische achtergrond is vooral het gevaarscriterium van belang; ‘veiligheid is die situatie waarbij er geen gevaar voor persoon of omgeving aanwezig is’[6] Ook binnen de pas ingevoerde BOPZ[7] wordt analoog aan  deze omschrijving het begrip veiligheid toegepast. Het begrip schade en verlies staan hier minder op de voorgrond. Gelet op het hoofdonderwerp kom ik tot de keuze van de laatste omschrijving. Deze zal ik verder hanteren. 

Waarom heb ik deze aspecten nader besproken? De reden is tweeledig; ten eerste omdat het van belang is dat er de reeds eerder genoemde eenduidigheid is en ten tweede omdat dit nu juist de knelpunten zijn waar men tegen aan loopt inzake het fixeren. In het onderzoek gedeelte van de scriptie komt dit aan bod. 

Samenvatting 
In dit hoofdstuk heb ik een beschrijving gegeven van de werkplek. Welke verschillende beroepen er zoal werken en in het kort hun takenpakket. Vervolgens een beschrijving van het therapeutisch milieu, welke in feite de richting bepaalt op welke wijze er dient te worden gewerkt. Dit alles om een globale indruk te krijgen. In moderne termen; het totale plaatje (wel wat vaag, maar ook dat is modern). Ook is het een aanzet om die dingen te benoemen welke verder een rol spelen bij het onderwerp van deze scriptie. 

Hoofdstuk 2 
Situatie verduidelijking 

Inleiding 
In dit hoofdstuk zal ik middels het geven van casussen duidelijk maken waar het met betrekking tot fixeren nu eigenlijk over gaat. Over welk gedrag gaat het nu eigenlijk. Welke middelen staan ter beschikking. Hoe is de situatie in de praktijk zoals ik deze heb meegemaakt tijdens mijn stage.  Ik heb de namen veranderd zowel van de patiënten alsmede het personeel. De situatie is beschreven vanuit mijn subjectieve waarneming. Ook gebruik ik naar willekeur de mannelijke en de vrouwelijke vorm en vaak de term personeelslid i.p.v. verpleegkundige of ziekenverzorgende. Dit alles om de privacy te garanderen van de betrokkenen. Wel heb ik die gegevens gebruikt welke voorhanden waren uit het VKD[8]. Het betreft hier de verpleegplannen en de voortgangsrapportage. Vervolgens zal ik aan de hand van deze casussen een nabeschouwing geven. Hierin komen de dilemma’s aan bod. 

Casus 1 
Mw. De Groot heeft moeite om tijdens de maaltijd aan tafel te blijven zitten. Staat voortdurend op. Maakt hierbij duidelijk kenbaar dat zij terug wil naar haar kamer. Wil niet eten. Hierdoor wordt ook haar voedingstoestand slechter. Haar gedrag wordt als storend ervaren binnen het groepsgebeuren. Mede - patiënten en personeel ervaren het gedrag als uiterst hinderlijk. Afhankelijk van de verpleegkundige die werkt worden er pogingen gedaan haar aan tafel te laten blijven. Het personeelslid wat vandaag werkt besluit tot plaatsing van een tafelblad op de leuningen van de stoel. Dit blad is door Mw. de Groot niet te verwijderen. Het is haar dus onmogelijk om op te staan. Mw. de Groot protesteert heftig. Ook schopt zij met haar benen tegen de tafelpoten. “Neen, niet doen”, “haal dat blad weg” en woorden van die strekking worden door haar gebruikt. Haar wordt verteld dat het blad pas zal worden verwijderd indien zij haar bord heeft leeggegeten. Mw. blijft protesteren in steeds heftiger gedrag. Uiteindelijk stokt haar geschreeuw. Mw. begint te eten in hoog tempo. Onmiddellijk daarna schreeuwt zij dat ze wil worden bevrijd. Dit wordt genegeerd door het personeel. Zodra de maaltijd is afgelopen wordt Mw. de Groot van haar tafelblad verlost. Onmiddellijk verdwijnt zij naar haar kamer. In haar verpleegplan staat wel als aandachtspunt het moeizame eten vermeld. Bij de interventies staat geen melding van eerder omschreven handeling. Wel wordt de situatie vermeld in de voortgangsrapportage. Verdere acties worden niet ondernomen. 

Casus 2 
Dhr. Jansen is een man van meer dan 90 jaar. Het lopen gaat moeizaam en wankel. Hij ziet slecht. Bij het naar het toilet gaan loopt hij aan de arm van iemand van het personeel. Regelmatig heeft hij de behoefte zelfstandig te gaan lopen. Dit is echter gevaarlijk. Hij valt voortdurend. Dit heeft in het verleden al eens geresulteerd  in een gebroken heup. Om dit gevaar af te wenden is besloten hem overdag te fixeren met een tafelblad op zijn stoel. In de nacht wordt hij met een Zweedse band in bed gefixeerd. Af en toe protesteert hij tegen deze maatregelen. Uitleg over het waarom lijkt hij niet te begrijpen. Deze protesten duren niet lang. De meeste tijd laat hij alles gelaten over zich heen gaan. De genoemde maatregelen staan vermeld in het verpleegplan. De familie is op de hoogte hiervan en heeft toestemming gegeven. Alleen bij bijzonderheden wordt in de voortgangsrapportage melding gemaakt van zaken met betrekking tot het fixeren. 

Casus 3 
Mw. de Lange is bedlegerig. Behalve haar psychiatrische ziekte is zij somatisch erg ziek. Zij is in de laatste fase van een maligne tumor. Met name de tumor in haar keel maakt dat het eten en slikken zeer problematisch is geworden. Ook geeft zij pijn aan in haar rug en hoofd. Zeer regelmatig geeft zij aan te willen sterven. Ook in het verleden, toen er nog geen sprake was van het kanker proces, heeft zij op basis van een chronisch depressief syndroom regelmatig deze wens uitgesproken. Ook heeft zij verscheidene pogingen tot zelfmoord  gedaan. De laatste tijd laat Mw. zich regelmatig uit bed vallen. Zeer duidelijk laat zij dan merken dat zij dood wil. Het heeft er alle schijn van dat dit als een T.S.[9]  kan worden beschouwd.  Deze situatie wordt steeds moeilijker voor het personeel. In de bespreking van het basisteam wordt besloten dat Mw. de Lange in bed wordt gefixeerd middels een Zweedse band. Met haar familie wordt dit overlegd. Deze gaan akkoord. Mw. de Lange blijft zich regelmatig verzetten tegen deze maatregel. Zij reageert zeer boos bij het aanbrengen van de band. In het verpleegplan wordt melding gemaakt van deze maatregel. In de voortgangsrapportage komt dit onderwerp regelmatig voor. Vaak blijkt hieruit dat er nogal wat twijfel en onzekerheid onder het personeel is ten aanzien van deze maatregel. Haar reageren is hierbij duidelijk van belang. 

Overdenking en nabeschouwing 
Ik heb hier drie willekeurige situaties beschreven. Hier lopen verpleegkundigen en ziekenverzorgenden regelmatig tegenaan. Er is veel onduidelijkheid over. Wat mag nu wel en wat niet. Welke voorwaarden zijn er om tot deze handelingen over te gaan. Hoe verloopt de procedure en wat dient waar te worden vermeld. Ook komen hier ethische problemen naar voren. Gerelateerd aan ieders normen en waarden oordeelt men over het al dan niet fixeren. Ook komt hier de basisfilosofie van de afdeling aan bod. Immers men dient te zorgen voor een hoge mate van veiligheid voor de patiënt. Is die veiligheid dan belangrijker dan het zelfbeschikkingsrecht van het individu? Wat is wel en wat is niet veilig? Allemaal vragen welke niet door mij zijn te beantwoorden. Ten eerste omdat hierover nog geen jurisprudentie beschikbaar is en ten tweede omdat dit buiten het bestek valt van deze scriptie. Wel zal duidelijk zijn dat deze dilemma’s het noodzakelijk maken éénduidig te handelen. 

Per casus zal ik proberen aan te geven waar in mijn optiek onduidelijkheden en of twijfelachtige beslissingen aanwezig zijn. 

casus 1 
Het grootste manco in de casus van Mw. de Groot is het aanwezig zijn van willekeur. Het is afhankelijk van het personeelslid of het fixeren wel of niet wordt toegepast. De criteria zijn niet duidelijk. Er is in het verpleegplan geen interventie omschreven met betrekking tot deze handeling. Toetsing hiervan is dus via de multidisciplinaire besprekingen niet mogelijk. De verantwoordelijkheid is onduidelijk. De eindverantwoordelijke, de arts, is mogelijk niet op de hoogte. In hoeverre de familie geïnformeerd is, is niet duidelijk. Wat wel duidelijk is dat de patiënt hier geen toestemming voor geeft. Duidelijk is dat volgens het registratie formulier dwangbehandeling en middelen / maatregelen[10]  het hier gaat om een dwangbehandeling dan wel, indien er in het behandelplan geen melding van deze fixatie wordt gemaakt, een zogenaamde MM­-nood. In beide situaties dient dit te worden gemeld aan de inspectie. 

casus 2 
In dit geval is er wat meer duidelijkheid. Hoewel Dhr. Jansen af en toe protesteert is er wel toestemming van de familie. Het dilemma van de vrije wil van de patiënt blijft natuurlijk wel aanwezig. Ook wordt van het fixeren melding gemaakt in het verpleegplan. Vervolgens heeft er een sanctionering plaatsgevonden in de BTB[11] . Ook heeft de eindverantwoordelijke arts haar toestemming gegeven. Er werd geen gebruik gemaakt van de M&M formulieren. Hierdoor vindt er geen melding plaats aan de inspectie zodat toetsing achteraf niet mogelijk is. De afweging om tot deze handeling over te gaan is niet gebaseerd op algemene criteria doch alleen op basis van deze individuele patiënt. 

casus 3 
De laatste casus is uiterst complex. Mw. is zeer duidelijk in haar afwijzing van het fixeren. Zij beschouwt dit niet als bescherming doch als middel ter voorkoming van haar wens tot sterven. De legitimatie om tot fixatie over te gaan moet dan ook naar mijn mening worden gezocht in de gevaarscriteria zoals omschreven in de BOPZ. Echter, Mw. is vrijwillige opgenomen. In dit geval dient dan ook in eerste instantie een IBS[12] en vervolgens een RM[13] te worden aangevraagd. In de genoemde casus is van dit alles geen sprake. Wederom kan men stellen dat van toetsing achteraf geen sprake is. 

Samenvatting 
In dit hoofdstuk ben ik gaan kijken naar de praktijk. Tegen welke situatie lopen verpleegkundigen en ziekenverzorgenden aan wanneer fixatie wordt toegepast. De genoemde casussen zijn verschillend. Toch vallen hierbij ook overeenkomsten te benoemen. In alle gevallen ontbreekt toetsing door de inspectie achteraf. Ook is er geen éénduidigheid inzake de criteria. Voor elke patiënt is op basis van individuele aspecten al dan niet een besluit genomen. In alle gevallen protesteert de patiënt. Soms meer en soms minder. In ieder geval ontbreekt bij alle drie de toestemming van de patiënt. 

Hoofdstuk 3 
Wetgeving 
Inleiding 
In dit hoofdstuk zal ik vanuit de huidige juridische situatie gaan beschrijven hoe in dit verband het begrip fixeren moet worden geïnterpreteerd. Van belang hierbij is de recent ingevoerde BOPZ. Hierin worden nadere regels en aanwijzingen gegeven over hoe te handelen. Ik zal beschrijven wat de veranderingen zijn en vooral welke consequenties dit alles heeft voor de verpleegkundige. Natuurlijk zijn er meer verschillen te benoemen die voortkomen uit de invoering van deze wet. Dit valt echter buiten het bestek van deze scriptie. Het gaat mij met name over de betekenis voor verpleegkundigen, wat is er veranderd en welke handelingen en gedragingen worden nu door de wet van ons verwacht. 

De wet BOPZ 
Op 17 januari 1994 is de wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen in werking getreden. Over deze wet is jarenlang gediscussieerd. De gevoeligheid van de materie was hier mede verantwoordelijk voor. De wet dient ter vervanging van de oude Krankzinnigenwet uit 1884. Deze wet, welke van oorsprong diende om de maatschappij te beschermen tegen 'krankzinnigen' om zo de openbare orde niet te verstoren, werd in 1904 herzien. Men begon in te zien dat behandeling positief zou kunnen werken. Het karakter van 'bewaren' veranderde meer naar dat van behandeling. Er zijn nog twee belangrijke aanpassingen van de wet geweest. De eerste in 1929 waarbij nadere rechten voor de patiënt werden geregeld en de laatste in 1970. Hier werden nadere waarborgen inzake RM, IBS en onvrijwillige opnames ingebouwd. Deze juridische termen komen in de BOPZ terug. Dat het 24 jaar heeft moeten duren voordat de nieuwe wet kwam wil niet zeggen dat men al die jaren heeft gehandeld volgens de normen van 1970. Jurisprudentie en voorontwerpen van de nieuwe wet hebben reeds een geleidelijke verandering hierin tot stand gebracht. Men anticipeerde op dat wat ging komen. Hierdoor is de overgang naar de nieuwe wet niet al te groot. Veel instellingen zijn hun beleid geleidelijk gaan veranderen om te voldoen aan de te verwachten criteria. 

Fixatie volgens de BOPZ 
De wet BOPZ gaat o.a. over opnames in psychiatrische ziekenhuizen. Een onderdeel hiervan zijn de richtlijnen welke het handelen van de beroepsbeoefenaren nader omschrijft. Een van die handelingen is het fixeren, welke valt onder het begrip Middelen en Maatregelen. 
Dit laatste begrip is volgens de BOPZ[14]  glashelder; krachtens de BOPZ is het aantal middelen en maatregelen dat kan worden toegepast ter overbrugging van een tijdelijke noodsituatie, veroorzaakt door een stoornis van de geestvermogens van de patiënt, beperkt tot de volgende: afzondering, separatie, fixatie, medicatie en de toediening van vocht en voeding. Er is van een noodsituatie sprake, als er een gevaar voor de patiënt of voor anderen ontstaat, of als er een meer dan normale kans bestaat dat deze situatie zich op korte termijn gaat voordoen. Uitgangspunt bij de behandeling van onvrijwillig opgenomen patiënten is, dat getracht wordt met hen overeenstemming te bereiken over die behandeling. Bij de toepassing van middelen en maatregelen gaat het om gevallen waarin (nog) geen behandelplan is voorgesteld of overeengekomen, of om situaties waarin dit plan niet voorziet. Middelen en maatregelen kunnen niet langer dan gedurende een periode van zeven dagen worden toegepast. Binnen deze periode dient in overleg met de patiënt een behandelplan te zijn opgesteld of moet een reeds aanwezig plan op het ontbrekende punt worden aangepast. Toepassing van middelen en maatregelen moet zo spoedig mogelijk na het begin van de toepassing worden gemeld aan de inspecteur, en aan echtgenoot, wettelijke vertegenwoordiger of naaste (familie)betrekkingen. 

Consequenties voor verpleegkundigen 
Er zijn nogal wat veranderingen voor  verpleegkundigen. Vroeger werd vaak het begrip “verpleegkundige maatregel” gehanteerd indien men gebruik diende te maken van fixatiemiddelen.  Zo diende b.v. het aanbrengen van een Zweedse band in bed om te voorkomen dat de patiënt uit bed zou vallen. Dit was vanuit de verpleegkundige optiek een zinvolle beschermende maatregel. Men realiseerde zich wel dat er hier sprake was van een vorm van vrijheidsberoving, echter verdere consequenties werden er niet aan verbonden. Deze handeling kwam en komt regelmatig voor. Met de invoering van de BOPZ, waarin met geen woord wordt gesproken over deze verpleegkundigen maatregelen, is de situatie gewijzigd. De handelingen met betrekking tot het fixeren zijn duidelijk omschreven. Ook zijn er criteria waaraan men dient te voldoen.  Nu kan men stellen dat de BOPZ alleen van toepassing is op onvrijwillig opgenomen patiënten. Hierdoor zouden de categorie patiënten zoals ouderen buiten het bestek vallen van deze wet. Immers vrijwel alle patiënten van deze categorie zijn op basis van vrijwilligheid opgenomen. Nu valt er genoeg te zeggen over die vrijwilligheid. Indien men naar de alternatieven kijkt welke er zijn is dit zeer betrekkelijk. Men had en heeft geen keuze. Toch blijft het feit staan, dat de juridische positie van deze groep patiënten, die is van vrijwillig opgenomen. We hebben hier dus een dilemma. Er is nog geen juris is. Ik pleit voor het gebruik van de zogenaamde M&M formulieren. Dus ook voor vrijwillig opgenomen patiënten ! Hierdoor is er een eenduidigheid van registreren en een juridische toetsing achteraf mogelijk. Ook kan men stellen dat deze formulieren de mogelijkheid van gebruik voor patiënten met een vrijwillige status open laten. De juridische status is niet van belang doch meer de omstandigheden, de toestemming van de patiënt en vooral het al dan niet aanwezig zijn van een behandelplan. Ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg wijzen erop dat mogelijk de juridische status van de patiënt zal dienen te veranderen indien er sprake is van noodzaak tot fixeren. Denk hierbij aan toekomstige jurisprudentie en MvB’s[16] 

Samenvatting 
In dit hoofdstuk ben ik van een macro onderwerp; de wet BOPZ naar een onderdeel hiervan gegaan; het fixeren. Vervolgens ben ik nader gaan kijken naar de consequenties op micro niveau; de verpleegkundigen op de werkvloer. Duidelijk is dat deze consequenties groot zijn. Ook duidelijk is dat er vooral nog veel onduidelijk is. Hierdoor ontstaan dilemma’s. Ik heb stelling genomen voor het gebruik van de M&M formulieren. Het al dan niet vrijwillig opgenomen zijn laat ik dus buiten beschouwing. Dit is een bewuste keuze welke misschien vooruitloopt op toekomstige ontwikkelingen. Indien men de verpleegkundige literatuur nader bestudeerd valt op dat er niets wordt geschreven over het fixeren. Daar tegenover staat, dat men duidelijk is over de noodzaak tot verandering van de juridische status van de patiënt,  indien de noodzaak tot separatie aanwezig is. Toch denk ik dat deze vorm van vrijheidsberoving analoog dient te worden gezien aan het fixeren. 

Hoofdstuk 4 
Onderzoek 
Inleiding 
In dit hoofdstuk komen de meningen naar voren van de medewerkers op de afdeling. Gedurende mijn stage heb ik met verschillende verpleegkundigen en ziekenverzorgenden gesproken over de situatie zoals beschreven in de casuïstiek in het algemeen en over het fixeren in het bijzonder. Treffend was dat er nogal wat verschil van mening was. Dit verschil was duidelijk tussen verpleegkundigen en ziekenverzorgenden. Maar ook tussen de beroepsgroepen onderling bestond er verschil. Ook het clusterhoofd heeft een zeer duidelijke uitgesproken mening. Opvallend was dat deze mening goed was doorgedrongen tot de medewerkers. In alles viel op dat het respect hiervoor groot is. Ik zal in algemene lijnen schetsen hoe de meningen van de verpleegkundigen en de ziekenverzorgenden waren. Vervolgens zal ik verslag doen van een interview welke ik heb gehouden met het clusterhoofd[17]. Wel is het van belang te vermelden dat dit interview plaats vond geruime tijd na afloop van mijn stage. Hierbij bleek dat de situatie op de afdeling in belangrijke mate was veranderd. Met name het denk- en handelings proces was behoorlijk in ontwikkeling. De meningen van de eerder genoemde personeelsleden heb ik genoteerd tijdens gesprekken binnen mijn stage periode. 
Tenslotte geef ik in het kort weer de bevindingen van een psychiatrisch ziekenhuis te Raalte. Ook zij liepen tegen het ‘probleem’ van fixeren aan. Zij kwamen hierop vanuit een andere invalshoek. Bij hun betrof het de veiligheid. Er had zich een ernstig incident voorgedaan met een oudere patiënt. Er waren geen regels en criteria ten aanzien van het fixeren. Ook was er geen goede registratie. Hun arbeid kan goed dienen ter vergelijk. Ook kan gebruik worden gemaakt van hun aanbevelingen. 

visie van personeel op de afdeling 
  
Gesprekken met verpleegkundigen 
Zeer regelmatig heb ik gedurende mijn stage op de afdeling gesproken met verschillende verpleegkundigen. Hun meningen kwamen vaak overeen doch waren ook vaak zeer verschillend. Een ieder gaf toch wel duidelijk aan dat men zich vaak machteloos voelde in situaties zoals genoemd in de casuïstiek. Men ervaart het veelal als zwaktebod. Het gevoel van niet bij machte te zijn om alternatieven te kunnen bedenken. Ook een gevoel van onvrede met de huidige situatie was duidelijk. Vooral de onduidelijkheid van de criteria was hier debet aan. Één verpleegkundige was met name zeer begaan met de ethische aspecten van deze materie. In haar optiek was er in alle situaties sprake van vrijheidsberoving en onvrijwilligheid. Een mening welke consequenties zou hebben voor de juridische status van genoemde patiënten. Een mening ook welke duidelijk was en verdedigbaar. Opvallend was ook dat in tegenstelling tot eerder genoemde verpleegkundige de meesten bij het aansnijden van het onderwerp de reactie hadden van; ‘tja, daar heb ik eigenlijk nooit zo aan gedacht’ ‘maar nu je dit ter sprake brengt.....’ en vervolgens kwamen er allerlei ideeën en gedachten aan bod. Men had wel degelijk een mening over dit onderwerp. Door dit regelmatig als gespreksonderwerp naar voren te brengen kwamen er steeds meer reacties in situaties waarbij werd gefixeerd. Ook kwamen deze zaken meer aan bod tijdens patiëntenbesprekingen. Het verschil in mening welke vooral naar voren kwam, lag met name in het gevoelsmatige. Een aantal verpleegkundigen hadden zo iets van; ‘ het is toch afgesproken,  er is toch toestemming van de arts’. Zij hadden of althans gaven aan er geen problemen mee te hebben. Voor hun was de zaak duidelijk. Anderen bleven twijfels houden; ‘klopt het wel, er is dan wel toestemming maar toch..... en ik blijf het vreselijk vinden’. Het was dan ook met name deze groep welke alert bleef in het regelmatig aan de orde stellen of de handeling nog noodzakelijk was. 

Gesprekken met ziekenverzorgenden 
In deze gesprekken kwam vooral de behoefte naar voren van duidelijkheid; waar is de opdracht tot....,wie heeft het afgesproken etc. Men wilde zekerheid van handelen hebben. Het besluiten om tot dit handelen over te gaan was bij hun minder actueel. De onzekerheid of het fixeren wel juridisch verantwoord was werd door hun niet als zodanig ervaren. Als er maar een opdracht van een arts was. Gevoelsmatig was er wel vaak weerstand. Men kon het niet zo verwoorden doch men gaf aan soms wel een wat ‘naar’ gevoel te hebben. Indien nader werd ingegaan op dat gevoel, bleek dat men dit vooral had bij patiënten die verzet pleegden. Opvallend was wel dat deze groep het vooral heeft over de wijze van fixeren. Een juiste en correcte wijze waarbij de patiënt zo min mogelijk last had van het middel, stond bij hun hoog in het vaandel. Het kan ook niet worden ontkend dat zij vaardiger in deze handelingen waren. 

Gesprek met clusterhoofd 
Tijdens dit gesprek kwam zeer duidelijk naar voren dat zij een grote afkeer heeft van het fixeren. Woorden als walgelijk en armoede middel werden hier door haar gebruikt. In haar optiek is fixatie een laatste middel. Zij meent wel dat het niet altijd is te vermijden doch wil dat dit met grote terughoudendheid wordt toegepast. Op de vraag of zij verschil ziet tussen ouderen en jongeren, geeft zij aan hier geen verschil in te zien. Leeftijd is hier niet van belang. Geronto -psychiatrie is een onderdeel van de psychiatrie en dient niet in een uitzonderingspositie te worden geplaatst. De uitzondering welke genoemd wordt in de BOPZ voor psycho–geriatrische patiënten in dus niet van toepassing wat haar betreft. Het is dan ook duidelijk waarom zij zo nadrukkelijk stelt te spreken over geronto­ -psychiatrie en niet over psycho -geriatrie. Het zijn andere categorieën. In casu Vincentius betreft het de oudere psychiatrische patiënt en niet de dementerende oudere. Dat dementie ook bij oudere psychiatrische patiënten kan voorkomen doet daar niets aan af. De procedure welke wordt gevolgd indien tot fixeren moet worden overgegaan omschrijft zij als volgt; ten eerste dient overleg en toestemming te worden verkregen van de (d.d.) arts. Vervolgens dient er een melding voor de meldingscommissie te worden geschreven. Tenslotte wordt dit alles vermeld in het VKD. Uiteraard wordt ook familie en of wettelijke vertegenwoordiger op de hoogte gesteld. Deze procedure betreft ad hoc situaties. Zoveel mogelijk dient de weg te worden gevolgd van het inbrengen van de noodzaak van deze handeling via de patiëntenbespreking.  Helaas zijn fixatie handelingen zelden vooruit te plannen.  Duidelijk is dat zij de arts als eindverantwoordelijke ziet. Dit is dan wel iemand op afstand. Daarom geeft zij aan dat per dienst één verpleegkundige verantwoordelijk is voor de desbetreffende patiënt inzake het fixeren. Ook ziet zij een rol voor de mentor. Deze is verantwoordelijk voor het gehele proces. Denk hierbij aan vermelding in het VKD. Zorg dragen voor regelmatige toetsing en evaluatie van de noodzaak tot fixeren en zorg dragen voor het goed toepassen van fixatie middelen. 
Als laatste aspect kwam het werken met verschillende deskundigheidsniveau’s aan bod. Immers op Vincentius III werken zowel verpleegkundigen alsmede ziekenverzorgenden. Hierbij stelt zij duidelijk dat reeds wordt gesproken over één verpleegkundige. Dit geeft al aan dat hierbij onderscheid wordt gemaakt binnen de deskundigheidsniveau’s. Ook stelt zij dat de eindverantwoordelijke mentor ten alle tijden een verpleegkundige dient te zijn. De ziekenverzorgende is mede mentor in een ondersteunende rol waarbij haar of zijn deskundigheid inzake verzorgingsaspecten van groot belang is. Haar rol als clusterhoofd wordt dan ook snel duidelijk. Zij is verantwoordelijk voor een evenwichtige verdeling en voldoende aanwezigheid van  personeel  in alle diensten met betrekking tot de verschillende deskundigheidsniveau’s. Verder ziet zij haar taak als controlerende en op afstand sturende leidinggevende functionaris. Middels de meldingen, welke eerst naar haar gaan alvorens al dan niet te worden doorgestuurd naar de commissie, en het lezen van de rapportage van het betreffende geval, kan zij deze taken vervullen. 

Situatie in het Psychiatrisch Centrum Sint Franciscushof te Raalte 
In dit ziekenhuis is men al geruime tijd bezig met intercollegiale toetsing. In dit kader komt het onderwerp fixatie ter sprake[18].  Op de afdeling geriatrie kwam het fixeren als prioriteit voor toetsing toen zich een ernstig incident voordeed met een oudere patiënt. Dit gaf veel beroering en motiveerde alle verpleegkundigen om te werken aan een veiliger vorm van fixeren. Criteria ten aanzien van de “veiligheid” leken op gespannen voet te staan met criteria op het gebied van “comfort” voor de patiënten. De verpleegkundigen op de afdeling hadden hier verschillende meningen over, wat leidde tot gebrek aan eenduidigheid in het beleid. Een ander probleem was het feit dat de arts onvoldoende betrokken was bij de fixatie. Er ontbrak een goede registratie. De ACT[19] heeft criteria ontwikkeld voor de wijze van fixeren. De afdelingsverpleegkundigen hebben uitleg gekregen over de technische kant. Er is een registratieregeling ontworpen waarin genoteerd wordt welke patiënten in opdracht van wie gefixeerd zijn. Deze registratie is gekoppeld aan patiëntenbesprekingen, zodat periodiek wordt bekeken of fixatie wel nodig is. Elke keer moet opnieuw worden overwogen de maatregel op te heffen. Elke verpleegkundige die een patiënt fixeert is daar zelf verantwoordelijk voor en draagt deze verantwoording over aan een verpleegkundige uit de volgende dienst. Er zijn verder geen criteria voor de controle door verpleegkundigen van de toestand van gefixeerde patiënten. Het unithoofd bewaakt de afspraken. Zij gaat de registratie na en controleert steekproefsgewijs de wijze van fixatie. 

Uit dit verslag blijkt dat vanuit het aspect veiligheid men vanzelf terecht kwam bij het stellen van criteria en registratie van het fixeren. Het één is vaak het gevolg van het andere. Hun situatie heeft er toegeleid dat er zoals in de inleiding reeds is gesteld, een aantal zaken zijn geregeld. Ik kom hier later nog op terug. 

Samenvatting 
In dit hoofdstuk is besproken hoe men als personeel, als verpleegkundigen dus, omgaat met omstandigheden uit de praktijk met betrekking tot het fixeren.  Ik ben hierbij uitgegaan van de meningen van collegae en clusterhoofd. Ook heb ik een situatie beschreven vanuit een ander ziekenhuis. Dit ter illustratie, zodat duidelijk wordt, dat ook elders men soms vastloopt met hoe te handelen bij het fixeren. In de meeste reacties komt naar voren dat men vooral duidelijkheid wenst. Hoe te handelen en vooral hoe dit te regelen. Het clusterhoofd is het duidelijkst. Zij hanteert vaste richtlijnen. Toch kan men daarbij opmerken dat dit vooral mondelinge richtlijnen zijn. Er is niet zo iets als een protocol. 

Hoofdstuk 5 
Conclusie en aanbevelingen 
Inleiding 
In dit hoofdstuk zal ik verslag doen van wat ik heb ontdekt. Ik zal nagaan of ik mijn doelstelling heb behaald en een antwoord geven op mijn probleemstelling. Wat is de discrepantie tussen de al dan niet aanwezige theorie, de wet, en de realiteit: de praktijk. Welke aanbevelingen kunnen er worden gedaan om mogelijke verbeteringen en of veranderingen te doen bewerkstelligen. Middels een analyse zal ik proberen de belemmerende en bevorderende factoren te benoemen. Vervolgens zal ik een eindconclusie opstellen, waarbij gebruik makende van de gegevens uit de analyse, een oordeel komt. Wat dient er naar mijn mening te gebeuren. 

Analyse 
Al heel lang wordt door verpleegkundigen gebruik gemaakt van het middel fixatie. Indien naar de mening van de toepassers het voor de patiënt beter was om te worden gefixeerd werd dit gedaan. Hier was en is sprake van het zogenaamde ‘bestwil’ principe. De deskundigheid van de beroepsbeoefenaar bepaalde of men wel of niet hiertoe over ging. De mening van de patiënt was minder belangrijk. Deze had immers niet de kennis om dit oordeel te betwisten. In andere gevallen is dit wellicht ook reëel. Denk hierbij aan adviezen welke door de verpleegkundige worden gegeven inzake b.v. het nemen van rustmomenten gedurende de dag. Het betreft hier een advies over wat het best zou zijn voor de patiënt, gegeven vanuit de professionele deskundigheid van de verpleegkundige.  De patiënt kan dit wel of niet in acht nemen. Bij weigering zijn de sancties mild. Het zijn tenslotte adviezen. In het geval van fixatie gaat het niet meer over adviezen vanuit het ‘bestwil’ principe maar om vrijheidsberoving. De wet heeft hier een duidelijke mening over: Dit is niet toegestaan tenzij zwaarwegende factoren aanwezig zijn en dan alleen onder bepaalde voorwaarden. Men kan dus stellen dat invoering van de wet BOPZ bevorderend heeft gewerkt. Duidelijk is hier het ‘bestwil’ principe verlaten. Mogelijk heeft ook het verder nadenken over beroepsinhoudelijke zaken door verpleegkundigen een positieve bijdrage geleverd. Het eigen handelen, en dus ook het fixeren, wordt onder de loep genomen. Men wordt zich echter steeds meer bewust van eigen handelen. Ook invoering van het VKD heeft ondanks alle manco’s bijgedragen tot verdere bewustwording van het verpleegkundig handelen. Hierdoor wordt steeds meer dat ‘bestwil’ principe verlaten. De mondigheid van de patiënt is niet groter geworden. Gezien de categorie patiënten ook niet zo verwonderlijk. Hoogstens is er sprake van een iets mondiger familie. Deze groep zet toch vaker dan vroeger vraagtekens indien er sprake is van fixatie. Naar mijn mening komt dit helaas toch nog weinig voor. De redenen hiervoor zijn mogelijk zeer divers. Van de nog immer aanwezige schroom ten aanzien van. het gebeuren in een ziekenhuis, tot het feit dat een aantal patiënten in het geheel geen of weinig bezoek krijgt. 
Het bespreken van fixatie maatregelen in de multidisciplinaire teambespreking heeft ook een bijdrage geleverd. Gaande de bespreking van verschillende praktijksituaties werd en wordt beleid gemaakt. Regels en afspraken worden ontwikkeld. Doordat verschillende disciplines zich hierover uitspreken werd een brede basis van overeenstemming bereikt. 

Bij dit alles kunnen ook een aantal belemmerende factoren worden genoemd. Eerder sprak ik over het maken van beleid middels de multidisciplinaire besprekingen. Echter dit betreft alleen de individuele patiënt. Telkens opnieuw dient te worden bepaald aan welke voorwaarden en richtlijnen moet worden voldaan alvorens tot handelen over te gaan. Dit is tijdverspilling. Natuurlijk dienen individuele aspecten besproken te worden. Dit is echter iets anders dan het telkenmale opnieuw van de grond opbouwen van beleid. De onduidelijkheid die telkens optreed bij situaties waarbij het noodzakelijk is om te fixeren belemmert een zo goed mogelijke toepassing. Ook het afwezig zijn van criteria schept onduidelijkheid. Duidelijk is dat vaak de vraag van verpleegkundigen komt; ‘wanneer kan ik nu overgaan tot fixeren?’. Vervolgens is de procedure van het fixeren onduidelijk; ‘welke richtlijnen zijn er, wie moet worden gewaarschuwd, welke papieren moeten worden ingevuld, wie is er verantwoordelijk, wie controleert de patiënt en hoe frequent etc.etc. Dit alles, deze grote onduidelijkheid, is voor de verpleegkundige niet bevorderend om tot professioneel handelen inzake het fixeren over te kunnen gaan. 

Tenslotte komt nog een zeer belangrijk aspect welke belemmerend werkt naar voren. Dat is het grote dilemma van de juridische status van de patiënt. De BOPZ spreekt expliciet over onvrijwillig opgenomen patiënten. De categorie patiënten waarover ik het voortdurend heb zijn bijna allemaal vrijwillig opgenomen. Feitelijk is deze wet dus niet op hun van toepassing. Echter, de handeling waar deze scriptie over gaat betreft het fixeren. Deze vorm van vrijheidsberoving valt wel onder de wet BOPZ. De uitzonderings positie welke deze wet geeft voor psycho–geriatrische patiënten lijkt een mogelijke oplossing voor dit dilemma. Echter, we hebben kunnen vaststellen dat dit niet opgaat. De patiënten waarover het hier gaat behoren tot een andere categorie; de psychiatrische patiënt. Concluderend kan men dan ook stellen dat inzake het fixeren men niet op basis van leeftijd anders kan handelen dan bij elke andere psychiatrische patiënt. Een erg complexe situatie. Vooral omdat er nog geen duidelijke jurisprudentie is welke aangeeft hoe te handelen in dit soort situaties. Verder kan men stellen dat door het niet consequent melden van fixatie toepassingen aan de inspectie, een mogelijk wettelijk regelen hiervan wordt belemmerd. Immers wat men niet weet kan nooit leiden tot een regeling hiervan. 

Conclusie 
Indien men naar de feitelijke problematiek kijkt komen hier een aantal aspecten naar voren.  Enerzijds de vraag van de verpleegkundige naar duidelijke criteria. Hiermee bedoel ik criteria in algemene zin. Ik denk dat het ten alle tijden onmogelijk is om voor individuele aspecten van een patiënt, dus wanneer bij patiënt x wel en bij patiënt y niet, regels kunnen worden opgesteld. Het kunnen bepalen van de noodzaak om tot fixeren over te gaan behoort tot de professionele verantwoordelijkheid van verpleegkundigen. De argumentatie van deze noodzaak dient per individuele patiënt nader te worden omschreven. Wel is het van belang hoe verder te handelen. Hierbij geef ik antwoord op mijn probleemstelling; 

Hoe dienen verpleegkundigen op afdeling Vincentius III te handelen indien het toepassen van dwangmiddelen noodzakelijk is. 

Welke criteria dienen te worden gevolgd. Ik denk hierbij in het bijzonder aan verslaglegging, controle, bejegening en besluitvorming. Deze zaken moeten naar mijn oordeel altijd gelijk zijn voor alle patiënten. 

Aan de andere kant is er de grote onduidelijkheid welke het ontbreken van wettelijke regelingen veroorzaakt. Ik heb het reeds eerder gesteld; het dilemma van wel of niet van toepassing zijn van de wet BOPZ in verband met het begrip vrijwillig/ onvrijwillig en de wel aanwezige relatie van het fixeren, zoals genoemd in deze wet. Tevens ontbreekt het aan rechtelijke uitspraken, de zogenaamde jurisprudentie, welke duidelijkheid kan geven over deze specifieke problematiek. 

Gezien de grote impact van de handeling, fixeren komt er immers op neer dat iemand letterlijk van zijn of haar vrijheid wordt beroofd, kom ik tot de conclusie dat deze handeling dient te vallen onder de wet BOPZ. De dan onvermijdelijke consequentie inzake de juridische status van de patiënt, vrijwillig wordt dan onvrijwillig, zal ik verder buiten beschouwing laten. Deze materie is te complex en het is niet aan verpleegkundigen om dit te bepalen. Wel meen ik dat door middel van het registreren van het fixeren via het meldingsformulier M&M, welke naar de inspectie van de GGZ[20] wordt gestuurd, een controle op deze aspecten mogelijk wordt. Enerzijds of er naar de wet goed is gehandeld en anderzijds of dit consequenties heeft voor de juridische status. Ook komt er dan eindelijk meer zicht op het vóórkomen van deze handeling. Alleen dan kan men mogelijk de noodzaak inzien van het wettelijk regelen van dit grijze gebied. Het wordt dan voor verpleegkundige in ieder geval duidelijker en geeft een betere juridische dekking voor deze beroepsgroep. 

Aanbevelingen 
Zoals duidelijk zal zijn uit de conclusie denk ik dat het zinvol is om duidelijke criteria op te stellen voor de toepassing van fixatiemateriaal bij bejaarde patiënten. Hierbij komen aan bod de volgende zaken; 
· Algemene waarden met betrekking tot dit onderwerp 
·Technische voorwaarden 
·Procescriteria, de technische toepassing 
·De controlefrequentie 
·De verslaglegging 
·De bejegening van patiënten en familie 
·De besluitvorming 

In hoofdstuk 6 zijn deze zaken nader uitgewerkt. Door het volgen van deze criteria kan een eenduidige benadering met betrekking tot het fixeren worden bereikt. Ik heb dit criteria voor de toepassingen van fixatiemateriaal genoemd. Dit zijn aanbevelingen waar men aan dient te voldoen. 

Mijn doelstelling was; 

Aanbevelingen opstellen inzake het toepassen van dwangmiddelen op afdeling Vincentius III, een geronto–psychiatrische afdeling. 

Door het opstellen van deze aanbevelingen denk ik dat deze doelstelling is behaald. 

Hoofdstuk 6 
Criteria voor de toepassing van fixatiemateriaal[21] 
  
Waarden met betrekking tot dit onderwerp 
·Vrijheidsbeperkende maatregelen i.c. het toepassen van fixatie dienen alleen in uiterste noodzaak te worden genomen, ter bescherming van de patiënt. 
·De toepassing van fixatie dient zo veilig mogelijk te gebeuren. 
·De patiënt (en indien mogelijk zijn familie) dient op een voor hem of haar zo begrijpelijke wijze te worden geïnformeerd over de overwegingen die leiden tot het toepassen van fixatie. 
·De verpleegkundige dient het toepassen van fixatie te verantwoorden middels VKD en registratieformulier M&M. 
·De verpleegkundige dient de patiënt te ondersteunen i.v.m. de psychische belasting die vaak ontstaat t.g.v. de toepassing van fixatie. 

Technische voorwaarden 
·Er dient ten alle tijde voldoende fixatiemateriaal zoals Zweedse banden en tafelbladen op de afdeling aanwezig te zijn. Alleen speciaal hiervoor bestemd materiaal mag worden gebruikt. 
·Het fixatiemateriaal dient schoon en heel te zijn. 
·De verplegende[22] dient te beschikken over een sleutel voor het slot van de fixatieband. 
·Er dient een verpleegkundige dossier (VKD) van de patiënt aanwezig te zijn. 
·Registratieformulieren Middelen & Maatregelen (M&M) dienen op de afdeling aanwezig te zijn. 
·In alle diensten moet minimaal één verplegende van het eerste deskundigheidsniveau aanwezig zijn. 

Procescriteria, de technische toepassing 
·Een stoel die gebruikt wordt in combinatie met fixatiemateriaal dient van een zodanige constructie en gewicht te zijn dat de patiënt, zittend in die stoel, de stoel niet omver kan gooien. 
·De zijstukken dienen aan de zijkant van de stoel bevestigd te worden op het punt waar rugleuning en zitting bij elkaar komen. 
·De zijstukken dienen zowel bij toepassing in een bed als bij toepassing in een stoel op een zodanige lengte te worden afgesteld, dat de uiteinden van de zijstukken reiken tot de taille van de patiënt. 
·De fixatieband dient om de taille van de patiënt te worden aangebracht en verbonden met de zijstukken, zodanig dat nog juist een vlakke hand past tussen de band en het lichaam van de patiënt. 
·Bij toepassing van een tafelblad op een stoel, dient dit op zodanige wijze te zijn aangebracht, dat dit door de patiënt niet valt te verwijderen. Indien dit onmogelijk is moet een fixatieband gebruik worden. 

De controlefrequentie 
·Indien de patiënt beschikt over een signaalmogelijkheid en hij of zij hiervan adequaat gebruik kan maken, dan dient de verplegende tenminste ieder uur de toestand van de patiënt en de bevestiging van het fixatiemateriaal te controleren. 
·Gedurende de nachtrust van de patiënt kan de voorgeschreven controle beperkt blijven tot de vaststelling of de patiënt rustig slaapt. 
·Indien de patiënt niet op zinvolle wijze gebruik kan maken van een signaalmogelijkheid, dan wel indien de patiënt onrustig is, is het in het algemeen noodzakelijk vaker te controleren dan de voorgeschreven één keer per uur. Permanent toezicht kan noodzakelijk zijn. De verplegende dient in die situatie in overleg met een collega vast te stellen welke controlefrequentie noodzakelijk is, en overeenkomstig te handelen. 
·De begeleiding en bijbehorende controle van patiënten bij wie fixatie wordt toegepast wordt tijdens de overdracht aan één verplegende in persoon toegewezen. 
·Indien deze verplegende tijdens zijn of haar dienst gedurende enige tijd deze verantwoordelijkheid niet persoonlijk kan dragen, draagt hij of zij dit over aan een collega. 
·Na afloop van zijn of haar dienst draagt de betreffende verplegende de verantwoordelijkheid voor de betreffende patiënt(en) persoonlijk over aan een collega. 

De verslaglegging 
·Indien bij een patiënt fixatie wordt toegepast, dan wordt een registratieformulier M&M ingevuld. 
·Indien bij een patiënt fixatie wordt toegepast, dan dient dit in het VKD vermeld te zijn. 
·In het VKD dient minimaal het volgende omschreven te zijn: 
-De omstandigheden waarbij fixatie wordt toegepast. Dit kan zijn de omschrijving van bepaald gedrag, een bepaalde lichamelijke en / of psychische gesteldheid, een bepaalde bezigheid (eten, rusten) of een bepaald tijdstip van de dag. 
-De situatie waarin fixatie wordt toegepast ; bed of stoel en welke ruimte. 
-Alle voorschriften die afwijken van de criteria met de reden waarom van de criteria wordt afgeweken. In ernstige, complexe situaties kunnen sommige criteria aangescherpt worden, terwijl in minder complexe ‘status quo’ situaties sommige criteria versoepeld kunnen worden. 
-De risico’s en dreigende complicaties die voor de betreffende patiënt gelden, samenhangend met de fixatie en de daarbij behorende verpleegkundige acties c.q. interventies. 
-De acties die beogen de noodzaak tot het toepassen van fixatie te verminderen of te beëindigen 
·Indien bij een patiënt fixatie wordt toegepast dan dient dagelijks gerapporteerd te worden over: 
-De toestand van de patiënt. 
-Zijn of haar reactie op het toepassen van fixatie 
-De verpleegkundige acties en de waargenomen effecten ervan. 

De bejegening van patiënten en hun familie 
·In het algemeen is het niet mogelijk om met algemene middelen vast te stellen of de bejegening van patiënten bij het toepassen van fixatie aan de eisen voldoet. De details en accenten kunnen bij de verschillende patiënten zo verschillen dat het formuleren van eenduidige criteria veelal niet mogelijk is. In het algemeen kan gesteld worden dat nooit de suggestie mag worden gewekt dat het toepassen van fixatie een strafmaatregel is. De verplegende dient in het algemeen vriendelijk en steunend te zijn. Gevraagd en uit zichzelf uitleg te geven (veelal bij herhaling), aandacht te besteden aan de emoties van de patiënt, en waar mogelijk in overleg te treden met de patiënt. 

·Indien de noodzaak tot fixatie wordt vastgesteld dient de verplegende aan de patiënt uit te leggen waarom fixatie noodzakelijk is. Deze uitleg dient daarop aansluitend tenminste gedurende vier dagen bij elke toepassing van fixatie (eventueel in beknopte vorm) herhaald te worden. 

·Indien de noodzaak van fixatie wordt vastgesteld dient de verplegende in overleg met een collega vast te stellen of de familie ingelicht dient te worden, en zo ja op welke wijze en wanneer, en dienovereenkomstig te handelen. 

De besluitvorming 
·Indien een verplegende, anders dan van het eerste deskundigheidsniveau,  de noodzaak tot fixeren bij een patiënt vaststelt dient hij of zij eerst te overleggen met een collega van dat eerste niveau. Indien deze de noodzaak onderschrijft zal overleg plaats moeten vinden met de arts. 

·De verplegende dient fixatie uitsluitend toe te passen op voorschrift van de arts. Dit dient schriftelijk te worden  vastgelegd middels vermelding in VKD en invullen M&M formulier. 

·Indien, zonder dat dit was voorzien en voorgeschreven, toepassing van fixatie nodig wordt geacht door een verpleegkundige en indien in redelijkheid geen mogelijkheid bestaat om in overleg te treden met de arts, dan dient het besluit tot fixatie genomen te worden door minimaal twee verpleegkundigen (voor alle duidelijkheid; van het eerste deskundigheidsniveau)  Dit dient in het VKD en middels het M&M formulier schriftelijk te worden vastgelegd. 

·Indien fixatie werd toegepast zonder voorschrift van de arts, dan dient dit besluit door de arts beoordeeld en gesanctioneerd te worden binnen twee dagen na toepassing van de fixatie. 

·Het voorschrift tot fixatie dient wekelijks geëvalueerd en zonodig verlengd te worden in het overleg tussen arts en unitcoördinator. Tijdens elke patiënten bespreking dient in multidisciplinair verband een evaluatie plaats te vinden van de noodzaak tot het toepassen van fixatiemiddelen bij de betreffende patiënt. De mentor van de betreffende patiënt is verantwoordelijk voor de inbreng en de verwerking in het VKD over de voortgang van de situatie. 

·Tijdens de evaluatie van het fixatievoorschrift dient aandacht geschonken te worden aan het volgende: 
-Noodzaak 
-Risico’s 
-Alternatieven 
-Acties die beogen de noodzaak tot fixatie terug te dringen 

Bijlage 1 
interview met Mw. L. Hasselman, clusterhoofd Vincentius / KL. Zwitserland 
  

1.Fixeren bij ouderen, wat is hierover Uw mening? 

2.Is er vanuit Uw optiek een verschil tussen ouderen en jongeren met betrekking tot het fixeren? 

3.Indien fixatie noodzakelijk blijkt te zijn, welke voorwaarden stelt U dan. 

4.Zijn er op Vincentius momenteel schriftelijke procedures inzake het fixeren, en zo ja welke? 

5.Hoe denkt U over de verantwoordelijkheid, specifiek en in het algemeen? 

6.Hoe omschrijft U de rol van het clusterhoofd met betrekking tot het fixeren. 

7.Op Vincentius is sprake van het aanwezig zijn van verschillende deskundigheidsniveau’s. Heeft dit naar Uw mening consequenties, en zo ja welke? 

Bijlage 2 
Basisfilosofie Vincentius III 

Bevordering van levensdeelname, niet als absoluut gegeven, doch aangepast aan de draagkracht van de patiënt, middels zorg die gericht is op behoud van individuele levensstijl in een woonvorm, gemeenschap, dagindeling, die een neergaande spiraal van hospitalisatie zoveel mogelijk tracht te voorkomen. 

Doelstelling Vincentius III 
Vincentius III is een chronische,  gesloten afdeling voor ouderen met ernstige gedragsstoornissen waarbij in mindere of meerdere mate een somatische zorgbehoefte bestaat. Algemeen kan men stellen dat het gericht is op het verblijf binnen een supportief model waarbij het ik behoud op de voorgrond staat. Dit milieu dient te zorgen voor een hoge mate van veiligheid voor de patiënt, binnen het kader van deze chronische verblijfsafdeling. 

De volgende aspecten zijn van belang: 
·De oudere mens en niet zijn of haar ziektebeeld staat centraal. Een individu is meer dan de som der ziektebeelden. 

·Respect voor het individu heeft prioriteit. Diens waarden en normen staan centraal waarbij natuurlijk vanuit onze professionele verantwoordelijkheid grenzen worden gesteld. 

·De benadering/begeleiding is afgestemd op het individu, afhankelijk van zijn of haar mogelijkheden en passende binnen de doelstelling. 

·Het afwegen van de belangen van en voor deze patiënt is een proces waarbij deze, soms ethische problematiek, dient te worden overlegd met de patiënt en familie en/of verwanten. 

·Binnen een multidisciplinair verband dienen alle voor de patiënt van belang zijnde zaken besproken te worden waarbij in het geval van besluitvorming de mening van eerder genoemden zeer zwaar weegt. 

·Het supportieve dient aan te sluiten bij de achtergronden van de patiënt op levensbeschouwelijk, religieus en sociaal cultureel gebied.