Methicilline-resistente staphylococcus  
aureus (mrsa) in bejaardeninstellingen
Onderdeel van www.ziekenverzorgende.nl
Alles over zorg


Lees ook de weblog van  
ziekenverzorgende.nl op 
www.manindezorg.nl
 Methicilline-resistente staphylococcus aureus (mrsa) in bejaardeninstellingen 
Werkgroep mrsa in rvt, comités voor zhhygiëne West-Vlaanderen  

Inhoud  
Inleiding  
Maatregelen die de verspreiding van MRSA in RVT’s moeten tegengaan  
Surveillance  
Verzorgingsrichtlijnen  
Organisatorische richtlijnen  
Epidemiën  
Informatieoverdracht betreffende MRSA dragerschap  

Inleiding  
Staphylococcen verwekken nog steeds dagelijks ernstige infecties, en dit zowel in het ziekenhuis als erbuiten. Sinds de jaren 70 zijn sommige stammen van staphylococcen opgedoken die weerstandig zijn geworden tegenover de antibiotica die gewoonlijk worden gebruikt om dat soort van infecties te genezen. Dergelijke stammen noemen we methicilline-resistente staphylococcus aureus, of kortweg M.R.S.A.. Loopt iemand een infectie op, veroorzaakt door M.R.S.A., moet hij vaak dure antibiotica gebruiken (in casu "glycopeptide antibiotica"), die alleen langs parenterale weg kunnen gegeven worden, en daarenboven ernstige bijwerkingen kunnen vertonen, zoals nierfalen.  

Vele mensen denken dat M.R.S.A. uitsluitend infecties veroorzaken bij patiënten die opgenomen zijn in een ziekenhuis (nosocomiale infecties). Deze indruk werd gewekt omdat de meeste belgische ziekenhuizen sinds een vijftal jaren actief naar M.R.S.A. zoeken bij hun patiënten, en deze stammen daadwerkelijk ook vinden. Ook is het waar dat M.R.S.A. zich betrekkelijk snel kan verspreiden in leefgemeenschappen (contact van mens tot mens is de meest gangbare overdracht), en dus zeker ook in ziekenhuizen en bejaardeninstellingen. De overdracht tussen bewoners gebeurt in de meeste gevallen via de handen van de zorgverleners. Ten onrechte denken vele mensen dat M.R.S.A. gevaarlijke bacteriën zijn. Algemeen gesproken zijn M.R.S.A. niet meer kwaadaardig ("virulent") dan andere staphylococcen aureus. De meeste patiënten die ermee besmet raken zijn er niet eens ziek van, en zijn dus alleen "gekoloniseerd". Ze kunnen echter dan wel de M.R.S.A. overdragen aan andere patiënten, en zelfs aan ziekenhuispersoneel, die op zijn beurt dan "drager" wordt.  

M.r.s.a. heeft in enkele ziekenhuizen ware epidemieën veroorzaakt die moeilijk te bestrijden zijn. Sinds 1990 is duidelijk gebleken dat de meest effectieve manier om het M.R.S.A. verspreiding in te dijken de preventie is van overdracht. Vanwege de prioriteit voor de volksgezondheid vaardigde de hoge gezondheidsraad van belgië in 1993 aanbevelingen uit naar alle belgische ziekenhuizen over hoe M.R.S.A. moet bestreden worden.  

De M.R.S.A. problematiek blijft echter niet beperkt tot ziekenhuizen. Rust- en verzorgingstehuizen, rustoorden en homes stellen zich steeds meer vragen over de gevolgen van M.R.S.A. epidemieën voor hun bewoners. Immers doet de situatie zich vaker voor dat bewoners naar de instelling terugkeren na een verblijf in het ziekenhuis waarbij zij besmet raakten met de M.R.S.A.. Er heerst grote onzekerheid over de maatregelen die nodig zijn om de verspreiding in de verzorgingsinstellingen tegen te gaan. Om deze reden weigert de directie zelfs soms de toegang tot de instelling tot de bewoner bewezen "M.R.S.A. vrij" is.  

Om de instellingen te helpen een rationeel en medisch verantwoord beleid in te voeren om M.R.S.A. verspreiding tegen te houden, stelde de regionale werkgroep "west-vlaamse comités voor ziekenhuishygiëne" in samenwerking met verantwoordelijken van enkele rvt’s deze tekst op. Het is een informatiebron voor wie zich verantwoordelijk voelt voor hygiëne en infectiepreventie in de eigen instelling.  

De werkgroep is er ook van overtuigd dat dit initiatief mee kan helpen aan een goede communicatie tot stand te brengen tussen verantwoordelijken voor hygiëne en infectiepreventie werkzaam in ziekenhuizen, in instellingen voor langdurige verzorging en in rustoorden.  
  

Maatregelen die de verspreiding van M.R.S.A. in bejaardeninstellingen (rvt, rob, bejaarden- en gehandicaptenzorg) kunnen tegengaan  
In dit hoofdstuk sommen we een lange lijst van maatregelen op die kunnen helpen in de bestrijding van M.R.S.A.. Misschien kan u niet alle maatregelen strikt opvolgen in uw eigen instelling; hoe ver u hierin gaat hangt onder meer af van de omvang van het M.R.S.A. probleem. Hoe dan ook is het noodzakelijk dat u het M.R.S.A. probleem "surveilleert", t.t.z. Periodiek bijhoudt hoe belangrijk M.R.S.A. is in uw instelling, en hoe de omvang van het probleem evolueert. Daarom is de eerste voorgestelde maatregel in de bestrijding van M.R.S.A. een actieve registratie of "surveillance".  

Surveillance  
Leg een lijst aan van alle M.R.S.A. gevallen en hou ze van dag op dag bij:  
Is nodig om te bepalen hoe belangrijk M.R.S.A. in uw instelling is. Aan de hand van deze cijfers kan u berekenen of een epidemie bestaat, uitbreidt of beperkt wordt. Noteer op deze lijst : de naam van de bewoner, het kamernummer, de leeftijd, het geslacht, de opnamedatum, eventueel. De instelling waaruit de bewoner overkwam, de haard waaruit de M.R.S.A. werd geïsoleerd (bv. Urine, sputum) en of er infectie was (of alleen dragerschap zonder infectie).  

U kan dan berekenen :  
Hoeveel nieuwe M.R.S.A. bewoners er per maand bijkomen  
Hoeveel M.R.S.A. bewoners er gemiddeld aanwezig zijn in de instelling  
Het percentage van M.R.S.A. dragers op de totale groep bewoners  

Verzorgingsrichtlijnen  
Handhygiëne  
Ontsmet de handen na de verzorging van elke bewoner.  
Goede hygiëne van de handen van het personeel is op zichzelf de meest efficiënte maatregel om M.R.S.A. overdracht tegen te gaan. Indien het correct wordt gedaan, is het misschien voldoende om de handen te wassen met water en zeep; nochtans is het beter om de handen te ontsmetten na de verzorging van een M.R.S.A. dragende bewoner, of nadat je met zijn lichaamsvochten in contact bent gekomen. Dit doe je met handalcohol 70° of een ontsmettingsstof op basis van alcohol (zie bijlage 2). Wrijf beide handen goed in met 5 ml handalcohol, en laat drogen aan de lucht. Waren de handen ook vuil, was ze dan eerst met water en zeep alvorens ze te ontsmetten (alcohol ontsmet wel, maar reinigt niet !).  

Handschoenen  
Draag niet steriele wegwerphandschoenen om de M.R.S.A. dragende bewoners te verzorgen.  
Handschoenen vormen een goede barrière tussen de handen en de besmettingshaard, maar geven soms een vals gevoel van veiligheid, omdat bacteriën ook onder handschoenen, en dank zij de warmte goed overleven. Dus moeten de handen ook ontsmet worden als de handschoen uitgedaan wordt. Ga nooit met dezelfde handschoenen naar een andere bewoner !  

Beschermende kledij  
Draag een overschort om M.R.S.A. dragende bewoners te verzorgen.  
M.r.s.a. kan overgedragen worden via de kledij van de verzorgers, wat vermeden wordt door bij voorkeur plastieken wegwerpschortjes (zie bijlage 2) te gebruiken.  

Maskers  
Draag een masker bij het verzorgen van M.R.S.A. dragende bewoners.  
Het personeel kan zelf drager worden van M.R.S.A., die zich dan nestelt in de neusholte. Deze besmetting doet zich meestal voor tijdens de verzorging of bij nauw kontakt (bv. Tijdens het eten geven), omdat de verzorger vaak even zijn eigen neus aanraakt met besmette vingers. Het dragen van een masker vermindert uiteraard het hand-neus kontakt. Bij gewoon sociaal kontakt is een masker niet nodig. Onthoudt ook dat enkel maskers met een bacteriefilterend vermogen efficiënt zijn (zie bijlage 2).  

Isoleren van M.R.S.A. dragende bewoners  
Breng indien mogelijk geen M.R.S.A. dragende bewoners onder in eenzelfde kamer met M.R.S.A. vrije bewoners.  
M.r.s.a. blijkt niet gemakkelijk over te gaan tussen kamergenoten, maar toch beveelt men aan om M.R.S.A. dragende bewoners onder te brengen in aparte kamers en zeker niet bij bewoners met sondes of ulcera of met een sterk verlaagde weerstand. Om praktische redenen kunnen soms verschillende bewoners die allen M.R.S.A. dragen, samen gelogeerd worden.  

Onderhoud  
Werk standaardprocedures uit voor onderhoud van kamers waar M.R.S.A. dragende bewoners verblijven.  
M.r.s.a. loop je meestal niet op via besmette oppervlaktes (kamer vloer, de vensterbank, ...). Nochtans is het beter om de kamer van een M.R.S.A. drager dagelijks te reinigen, hiervoor afzonderlijk reinigingsmateriaal te gebruiken, en deze kamer als laatste te behandelen. Als de bewoner weggaat uit de instelling moet de kamer volledig ontsmet worden, vooraleer er een nieuwe bewoner in toe te laten. De volledige kamer (ook muren, meubels, bed) moeten gereinigd worden en behandeld met een ontsmettingsmiddel. Hoofdkussens en linnen behandelen als "besmet linnen" (zie verder). Was de matras niet waterdicht, moet ze vervangen worden.  

Verzorgingsmaterialen en persoonlijk gerief  
Verzorgingsmaterialen worden persoonlijk gehouden. Ze worden ontsmet indien gemeenschappelijk gebruik.  
M.r.s.a. kan zeker overgaan via verzorgingsmaterialen. Bij voorkeur wordt al het materiaal voor de verzorging strikt persoonlijk gehouden voor elke M.R.S.A. dragende bewoner. Indien dit niet mogelijk mocht zijn, moeten deze tenminste ontsmet worden voor ze bij andere bewoners worden gebruikt. Alcohol 70° of hac ® 1 % of een aldehyde/kwats-preparaat (lysoformin 2000 k ®, ...) Zijn hier goed voor geschikt (zie bijlage 2). Wegwerp materiaal is echter te verkiezen.  

Linnen en afval afkomstig van een M.R.S.A. dragende bewoner  
Linnen en afval zijn potentieel besmet : opletten !  
Bevuild linnen en afval kunnen besmet zijn en moeten uit de afdeling worden afgevoerd zodat andere bewoners er niet in kontakt mee kunnen komen. Na kontakt steeds de handen ontsmetten.  

Voor de persoonlijke kledij van de bewoner voldoet het gewoon wasproces.  

Eetgerief  
Geen speciale maatregelen.  

Sociale contacten  
M.r.s.a. dragende bewoners mogen normale contacten blijven onderhouden.  
M.r.s.a. dragende bewoners mogen in de huiskamer met andere bewoners verblijven, en aan groepsactiviteiten deelnemen, ook buiten de afdeling, op voorwaarde dat eventuele wonden goed afgedekt zijn. De bewoner moet zich wel bewust zijn van een goede hygiëne en nauw fysisch contact met medebewoners zoveel mogelijk vermijden. Het is ook voor hen een goede gewoonte de handen te ontsmetten alvorens de kamer te verlaten.  
Het is niet nodig bij kamergenoten periodisch M.R.S.A. op te sporen; voor zover geen tekens van infektie optreden (vb. Wonden). M.r.s.a. dragers die zelfstandig kunnen eten mogen gerust de maaltijd nuttigen in het restaurant.  
Het is aangeraden informatie te geven aan de bewoner en aan de bezoekers d.m.v. Een folder. In bijlage 5 vindt u een voorbeeld van een informatiefolder dat gehanteerd wordt in de ziekenhuizen.  
  

Organisatorische richtlijnen  
De-kolonisatie van de mrsa drager  

Het is nuttig M.R.S.A. dragers proberen M.R.S.A. vrij te maken  

M.r.s.a. dragende bewoners zijn het belangrijkste reservoir voor verdere overdracht. Een bewoner M.R.S.A. vrij maken is dus erg belangrijk ! Ga daarom als volgt te werk:  

Mrsa-drager in de neus: 3 maal per dag mupirocine-neuszalf (bactroban ®)in ieder neusgat gedurende 5 dagen enerzijds en wassen met een ontsmettende zeep op basis van chloorhexidine (hibiscrub ® ) of polividone-iodine (isobethadine ®) anderzijds.  

Mrsa-drager op de huid: wassen met een ontsmettende zeep op basis van chloorhexidine of polividone-iodine gedurende 5 dagen.  

Eventueel kunnen ook besmette wonden behandeld worden met een anti-staphylococcen huidzalf (fucidine, bacitracine,...). Mupirocine mag niet als eerste keuze fungeren voor wonden.  

Opvolgingsscreening van de mrsa-dragende bewoner  

Screening heeft als doel na te gaan of de bewoner nog mrsa-drager is na dekolonisatie enerzijds en of hij op andere plaatsen dan het oorspronkelijk besmet staal besmet is met mrsa anderzijds.  

Neem hiervoor een steriele natte wisser van de neus, de keel, eventuele wonden en van de oorspronkelijke besmette site (b.v. Urine) (oksel, lies, perineum en borstplooien zijn facultatief).  

Screenen gebeurt bij melding nieuwe mrsa-dragende bewoner. Screenen gebeurt ook na dekolonisatie en dit om de 2 à 3 dagen tot 3 opeenvolgende negatieve kulturen.  

Nooit screenen tijdens en tot 2 dagen na de mrsa-dekolonisatie.  

Nooit screenen tijdens en tot 2 dagen na het toedienen van antibiotica die actief zijn voor mrsa.  

Controle onderzoek en behandeling van personeel  

Microbiologisch onderzoek van personeel dat in contact is gekomen met M.R.S.A. dragers is overbodig, tenzij bij epidemische situaties.  

Chronische dragers van M.R.S.A. zijn onder het personeel zeer zeldzaam, maar kortstondig dragerschap komt wel vaker voor. Microbiologisch onderzoek naar M.R.S.A. bij personeelsleden is dus alleen nodig in epidemische situaties.  

Indien dan toch (herhaaldelijk) een chronische drager gevonden wordt, is de-kolonisatie met mupirocine (zie hoger) meestal doeltreffend. De werkactiviteit van dragers moet in afwachting niet worden beperkt.  

Personeel-bestaffing  

Beperk het aantal verschillende personen die M.R.S.A. dragers verzorgen.  

Hoe minder verschillende personen, hoe lager het risico op overdracht, omdat M.R.S.A. voornamelijk via handen van het personeel wordt overgebracht.  
  

Epidemie  
Bijzondere maatregelen dringen zich op wanneer meerdere bewoners besmet raken met M.R.S.A.  

Als verschillende bewoners die nauw kontakt met elkaar hebben tesamen besmet zijn of raken met M.R.S.A., spreken we van een epidemie. Extra maatregelen zijn dan nodig : microbiologisch onderzoek van medebewoners en personeel, de-kolonisatie van de dragers, cohort-isolatie (= het samen verzorgen van M.R.S.A. dragende bewoners) en strikt toezicht op de situatie moet dan worden overwogen. Raadpleeg in geval van een epidemie een ziekenhuis-hygiënist (geneesheer of verpleegkundige) voor meer precieze informatie (bijlage 3).  

Informatieoverdracht betreffende M.R.S.A. dragerschap  

Andere instellingen moeten verwittigd worden als M.R.S.A. dragende bewoners ernaar worden overgebracht.  

Wanneer een M.R.S.A. dragende bewoner, of iemand die nauw kontakt had met M.R.S.A. dragers, naar een ziekenhuis wordt overgebracht, moeten de behandelende specialist en de verpleegkundige over zijn toestand geïnformeerd worden. Op die manier kunnen de nodige maatregelen preventief worden genomen (bijlage 4).  

Houding bij transfer van M.R.S.A. dragers uit- en naar het ziekenhuis  

Patiënten die nog steeds actief lijden aan een M.R.S.A. infektie (= symptomatisch ziek zijn), moeten in een ziekenhuis of geriatrische hospitalisatiedienst worden verzorgd. Patiënten die chronische drager zijn geworden, maar geen tekens van infektie meer vertonen, mogen zonder risico worden overgebracht naar een rvt.  

Dit standpunt vloeit voort uit de volgende gegevens:  

M.r.s.a. zijn niet meer virulent dan andere staphylococcen aureus, waarvan ook (vele) gezonde dragers bestaan.  

M.r.s.a. heeft in de voorbije tien jaar geen ernstige epidemiën in rvt’s veroorzaakt, ondanks het frequent voorkomen ervan in ziekenhuizen. Waarschijnlijk heeft dit alles te maken met het grote verschil in de onderliggende toestand van ziekenhuispatiënten en rvt bewoners.  

Het in isolatie verplegen van M.R.S.A. dragers wordt in ziekenhuizen voornamelijk uitgevoerd om de overdracht naar ernstig zieke en infektie- gevoelige patiënten te voorkomen. Het is momenteel niet geweten hoeveel bewoners in rvt’s reeds drager zouden zijn. Daarenboven is het zeker niet aangetoond dat isolatie van rvt bewoners (beter dan een goede basis hygiëne), de overdracht van M.R.S.A. naar andere bewoners zou verhinderen.  

Anderzijds is het nut van isolatie van M.R.S.A. dragers in het ziekenhuis zeker bewezen. Daarom is het zo belangrijk dat bij gekende M.R.S.A. dragers, die uit het rvt worden overgebracht naar het ziekenhuis, hun toestand kenbaar wordt gemaakt tijdens de transfer, om onmiddelijk een isolatie te kunnen starten bij de opname.  

Screening van bewoners door de verpleeginstelling na ontslag uit het ziekenhuis  

Microbiologisch onderzoek van bewoners die terugkeren uit ziekenhuizen waar M.R.S.A. infekties frekwent voorkomen kan erg nuttig zijn.  

Men vermoedt dat patiënten die het ziekenhuis verlaten M.R.S.A. kunnen binnenbrengen in een verpleeginstelling. Het kan daarom nuttig zijn om microbiologisch onderzoek (van de neus) naar M.R.S.A. uit te voeren bij al deze patiënten bij hun aankomst in de verpleeginstelling. Zo kunnen de nodige maatregelen tijdig worden genomen om verspreiding tegen te gaan.  

BRON:  
Mrsa-richtlijnen, werkgroep mrsa, samenwerkingsverband comités voor ziekenhuishygiëne noordwest-vlaamse regio, januari 1995.  

Beheersing en preventie van de overdracht van de methicilline-resistente staphylococcus aureus in de belgische ziekenhuizen, aanbevelingen opgesteld door de groep ter opsporing, studie en preventie van infecties in de ziekenhuizen, december 1993.