Verpleegkundige zorg op basis van 
het N.D.T.-CONCEPT
Onderdeel van www.ziekenverzorgende.nl
Alles over zorg


Lees ook de weblog van  
ziekenverzorgende.nl op 
www.manindezorg.nl
 Verpleegkundige zorg op basis van het N.D.T.-CONCEPT 
De letters N.D.T. staan voor Neuro Developmental Treatment, een behandelvorm voor CVA-patiënten, gebaseerd op de ontwikkeling van zenuwstelsel en motoriek in onze eerste levensjaren.  
Dit behandelconcept is ontwikkeld door het echtpaar Bobath en met name door de fysiotherapeute Pat Davies uitgewerkt voor volwassenen met een halfzijdige verlamming.  

Een Cerebro Vasculair Accident (CVA) is een uiterst complex ziektebeeld. Zo kunnen er naast verlammingen en spasticiteit, stoornissen optreden in denk- en geheugenprocessen en in de persoonlijke belevingswereld. Ook komen er storingen voorin het waarnemen, het taalbegrip, de spraak, het gevoel, het slikken en in de blaas- en darmfuncties.  
De verscheidenheid en complexiteit van de storingen zijn erg wisselend en vaak leiden ze tot beperkingen en handicaps. In Nederland overkomt dit meer dan 35.000 volwassenen per jaar  
[ga vanaf voor meer informatie hierover]  

Met dit artikel willen wij een indruk geven wat het N.D.T.- CONCEPT inhoudt.  

Een veranderde visie op revalidatie.  
Zoals in de inleiding is beschreven, kan de problematiek van een CVA-patiënt erg groot zijn. Tot voor kort gingen verpleegkundigen, zeker in een ziekenhuis, daar onvoldoende op in.  
Het bevorderen van de zelfstandigheid en zelfredzaamheid, kortom revalidatie, was iets waar verpleegkundigen nauwelijks deel aan hadden. Deze visie werd versterkt doordat zij geen kennis van de totale problematiek en van gestoorde motoriek hadden.  

Dit leidde ertoe dat zij:  
-De patiënt bijvoorbeeld schots en scheef in bed lieten liggen;  
-De patiënt benaderden zoals iedereen dat persoonlijk uitkwam;  
-De patiënt aan zijn paretische arm overeind "hesen" en;  
-De patiënt vaak voor alle zekerheid een sonde en    verblijfskatheter gaven.  

De patiënt bleef afhankelijk van hulpverleners en het spastisch patroon werd versterkt. Dit werd gezien als een logisch gevolg van de ziekte, totdat verpleegkundigen meer ervaringen kregen en zagen dat de fysiotherapeut de CVA-patiënt een bepaalde houding in bed liet aannemen, de patiënt altijd aan de aangedane zijde benaderde en de aangedane lichaamshelft zoveel mogelijk betrok bij alle activiteiten.  
De logopediste hielp de patiënt in zittende houding, bij voorkeur aan tafel, bij het slikken en bood zelfs dunne dranken aan.  
De ergotherapeute hielp de patiënt al heel snel in de badkamer met wassen en aankleden.  
Juist bij activiteiten van het dagelijkse leven kan de patiënt veel geboden worden. Daarom zouden ook verpleegkundigen op basis van het N.D.T.-concept moeten gaan werken.  

Vanuit dit besef groeide een andere visie :  
"Revalidatie start in het ziekenhuis en wel vanaf de eerste dag, ongeacht de leeftijd en de toestand van de patiënt."  
Daarbij heeft de verpleegkundige een belangrijke therapeutische rol! Net zoals voor andere disciplines kwam er ook voor neurologische verpleegkundigen een cursus op N.D.T. gebied.  
Er ontstond een multidisciplinaire samenwerking, waarin ook verpleegkundigen een aandeel hebben in een integrale aanpak van de problematiek van een CVA-patiënt.  

Doel en werkwijzen van het N.D.T.-concept.  
N.D.T. wil net als veel andere verpleeg/ behandelmethodes bereiken dat de patiënt weer zo zelfstandig mogelijk wordt.  
Maar karakteristiek voor het N.D.T.concept zijn echter de volgende kenmerken:  
-De hemiplegische lichaamshelft wordt zoveel mogelijk ingeschakeld;  
-Houdings- en bewegingspatroon moeten zo normaal mogelijk zijn;  
-De tonus of spierspanning moet ook zo normaal mogelijk zijn.  

Er is een aantal methodes om de tonus en een beweging te beïnvloeden.  Een te hoge tonus of spasme wordt verminderd via remmingtechnieken of inhibitie. Inhibitie bereik je door een paretisch lichaamsdeel te belasten of door een spier te verlengen. Verlengen gebeurt  ook in de sport, b.v. bij een kramp in de kuit worden de tenen naar de neus toe gebogen. Een te lage tonus of hypotonie wordt via de stimulatietechnieken aangepakt. Bijv. als de patiënt ligt kan de tonus van de buikspier verlengt worden door hem te vragen zijn hoofd op te tillen. Zijwaarts verplaatsen of omrollen gaat dan makkelijker. Naast inhiberen en stimuleren is er een derde belangrijke methode: het faciliteren. Via de techniek van het faciliteren. worden bewegingen vergemakkelijkt en kunnen ze lichter verlopen.  

Belangrijke uitgangspunten van het N.D.T.-concept.  
Inhiberen, stimuleren en faciliteren. zijn nieuwe technieken voor verpleegkundigen, die de verpleegkundige zorg voor CVA-patiënten, drastisch veranderd hebben. En daar blijft het niet bij ! Samen met deze technieken worden ook de volgende 9 uitgangspunten in de zorg geïntegreerd.  

1.    Consequentheid van handelen. Door de parese en de gestoorde sensoriek heeft de patiënt moeite om motoriek te herleren. Dit kan nog versterkt worden door cognitieve storingen. Als de  
behandeling niet consequent is, dan zal hij nog veel meer moeite hebben om iets te leren. Het is zeer belangrijk om hem telkens op dezelfde manier te laten bewegen en daarbij dezelfde principes toe  
te passen. Alleen dán heeft hij een goede kans het bewegen te herleren, door telkens dezelfde ervaring op te doen.  
2.    Schakel de aangedane zijde zoveel mogelijk in. Een CVA-patiënt heeft de neiging om de compensatiemethode te gebruiken. Daarbij compenseert de gezonde zijde het functieverlies van de andere kant. De dreiging van spasticiteit wordt daarmee groter. Zou de patiënt zich bijvoorbeeld optrekken aan een papegaai, dan benut hij alleen de gezonde zijde. De aangedane arm wordt verwaarloosd, de schouder gaat naar achteren en dat is precies het spastisch patroon wat je wilt voorkomen. Met inhiberen, stimuleren en faciliteren. is het vaak heel goed mogelijk de aangedane zijde in te  
schakelen.  
3.    Zorg voor symmetrie in houding en beweging. Bij symmetrie gaat het er niet zo zeer om dat de aangedane zijde het perfecte spiegelbeeld is van de niet aangedane zijde, maar wel dat beide  
lichaamshelften goed samenwerken. Bijvoorbeeld: bij het gaan staan moet de patiënt beide benen belasten en bij het zitten moet hij op beide billen zitten en niet scheef hangen.  
4.    Houdt de tonus zo normaal mogelijk. Er zijn veel mogelijkheden om met een goede houding of beweging de tonus normaal te houden. Bijvoorbeeld: het liggen op de aangedane zijde geeft een verlenging van de romp aan de aangedane zijde en dit heeft een inhiberende werking.  
5.    Geef zoveel mogelijk prikkels aan de aangedane zijde. Om output in de vorm van motoriek te krijgen is het absoluut noodzakelijk om voor veel sensorische input te zorgen. Je kunt dat bereiken door een CVA-patiënt altijd aan de aangedane zijde te benaderen. Ook kun je het bed zo in de kamer plaatsen dat de patiënt met zijn gezonde zijde naar de muur ligt. Hij krijgt dan alle prikkels aan de aangedane zijde aangeboden. Hulpverleners en familie komen automatisch aan die zijde te staan.  
6.    Zoek aanknopingspunten met de A.D.L. Motoriek herleren gaat beter door handelingen te verrichten die een doel hebben, zoals A.D.L.-handelingen. Bovendien zijn dat verrichtingen die iedereen  
dagelijks uitvoert en die geautomatiseerd zijn. Het is goed een beroep te doen op dat automatisme.  
7.    Zorg voor een leerrijke omgeving. Herleren gaat beter in een leerrijke omgeving die normaal is voor die handeling. Je gaat bijvoorbeeld zo snel mogelijk over van het wassen op bed, naar het wassen aan de wastafel in de badkamer.  
8.    Breng regelmaat en structuur in het handelen. Als de patiënt apraktisch is, ontbreekt het plan om handelingen in een goede volgorde uit te voeren. Door de kleding in een goede volgorde klaar te leggen en door dit elke dag zo te doen, breng je regelmaat en structuur aan.  
9.    Vraag zoveel mogelijk activiteit van de patiënt. Je moet niet te snel denken dat een patiënt met een hersenbeschadiging iets niet kan. Je neemt dan de handeling over en ontneemt hem de kans om  
een beweging te ervaren en de motoriek te herleren. De patiënt moet zo actief mogelijk zijn, maar wel met een normale tonus en motoriek! Het gaat primair om de kwaliteit van bewegen en niet om de kwantiteit.  

De betekenis van N.D.T. voor de patiënt.  
N.D.T. is geen wondertherapie waarbij door bepaalde handgrepen de patiënt opeens weer van alles kan doen. Het is echt niet zodat hij als door een toverspreuk weer kan lopen. Resultaten worden pas op langere termijn bereikt.  

Maar wat zijn nu de voordelen die een patiënt kan hebben ?  
Je kunt via de weg van het N.D.T.-concept bereiken dat de spasticiteit minder hevig is.  
- Schouderklachten zijn een groot probleem. 75% van de CVA-patiënten, krijgt vroeg of laat hiermee te maken. Met de toepassing van N.D.T. wordt die kans gereduceerd tot onder de 10%.  
- Je kunt door facilitatietechnieken de normale slikmotoriek stimuleren, zodat een maagsonde overbodig is en de patiënt weer kan proeven.  
- Door het stimuleren van de normale blaasfunctie kan de katheter er eerder uit of is zelfs niet eens nodig. Door een agnosie en een hemianopsie leeft de CVA-patiënt in een halve wereld.  
- Je kunt via een consequente benadering en door veel input aan de aangedane zijde te geven, de patiënt weer inzicht geven in de verloren halve wereld, waardoor hij zijn aangedane lichaamshelft herontdekt en inschakelt.  
- Als de patiënt een apraxie heeft, kun je hem door regelmaat en structuur beter leerbaar maken, zodat hij toch zichzelf kan aankleden.  

Nogmaals, dit zijn geen wonderen, maar voor iemand die zo diep in de ellende zit, is iedere vooruitgang belangrijk !  

De betekenis van N.D.T. voor verpleegkundigen.  
Naast de voordelen voor de patiënt, zijn er ook vele voor de verpleegkundigen. N.D.T. geeft verpleegkundigen een basis waarop het verzorgen gefundeerd kan worden. Wij hebben gemerkt dat juist op het gebied van de basiszorg de deskundigheid en professionaliteit sterk wordt vergroot. Het werk van verpleegkundigen en dat van andere disciplines komt meer in elkaars verlengde te liggen omdat dezelfde principes toegepast worden. Verpleegkundigen krijgen een veel beter inzicht in de problematiek van een patiënt met een hersenbeschadiging. Onze ervaring is ook dat verpleegkundigen veel minder vaak tillen. Door een verbeterd inzicht in hoe bewegingen normaal uitgevoerd worden, krijg je veel meer oog voor de mogelijkheden die iedere patiënt heeft en je kunt op een verantwoorde manier gebruik maken van die mogelijkheden.